Wir erschöpfen den Vorteil einer …

Wir erschöpfen den Vorteil einer …

Einer der langjährigen Ideen im Management Lungenkrebs ist, dass Sie den Vorteil der ersten Zeile erschöpfen Kombination Chemotherapie nach 4-6 Behandlungszyklen. Dies basiert auf wenigen Studien, die über diesen Punkt hinaus zur Behandlung, kein Überlebensvorteil gezeigt, wie sie in dieser frühen post zusammengefasst ich den ganzen Weg zurück in den ersten Monaten schrieb, dies zu tun (OncTalk Tage, Pre-GRACE). Dieser Standard der Versorgung basiert teilweise auf der Prämisse, dass die inkrementellen schädliche Wirkungen für eine Platin-basierten Dublette schneller als jede inkrementelle Nutzen eskalieren kann. Mit Cisplatin, kumulative Übelkeit, Müdigkeit, Risiko erheblicher Nierenschäden, Neurotoxizität und die Gesamt Platin-Blues neigen dazu, auf die Behandlung über 6 Zyklen undurchführbar und in keinem Verhältnis zu potenziellen zusätzlichen Nutzen der laufenden Therapie machen. Mit Carboplatin, kumulative cytopenias (niedrige Blutkörperchen) und einer schnell steigenden Risiko eines schweren und potenziell gefährliche Überempfindlichkeitsreaktion (die auch mit den laufenden Cisplatin auftreten können, aber ist berüchtigt und fast unvermeidlich mit Carboplatin) machen unbestimmte Carboplatin zu anspruchsvoll und nicht zu empfehlen.

In den letzten Jahren wurde das Konzept der Erhaltungstherapie für Patienten, die haven t erfahrene Progression oder unerschwinglich Nebenwirkungen nach 4-6 Zyklen der ersten Linie Kombinations-Chemotherapie Einzug gehalten hat. Zunächst wurde diese Standardstrategie in die Entwicklung von Avastin (Bevacizumab) gebacken. der Versuch, die Zulassung von Avastin gab sechs Zyklen carbo / Taxol (Paclitaxel) / Avastin, gefolgt von Wartung Avastin führte. Es zeigte einen Überlebensvorteil für das gesamte Programm, aber es war nicht möglich zu sagen, ob der Nutzen der Zugabe von Avastin mit Chemotherapie war, von der Wartung Avastin oder beider Komponenten.

Inzwischen sind viele Studien in den letzten Jahren eine deutliche Verbesserung der progressionsfreien Überlebens (PFS) und einen Vorschlag der Verbesserung der Gesamtüberlebenszeit (OS) unter Zusatz von Schaltererhaltungstherapie gezeigt, wo eine neue Behandlung nach 4-6 eingeleitet Zyklen der ersten Linie Kombinations-Chemotherapie in nicht voran Patienten abgeschlossen. Diese Arbeit wird detaillierter an anderer Stelle besprochen und führte zu einem allgemeinen Standard von mindestens Erhaltungstherapie bei dieser Einstellung für geeignete Patienten unter Berücksichtigung, auch wenn die Daten, die einen Überlebensvorteil Unterstützung sind fehlerhaft genug für die meisten Experten zu verlassen Erhaltungstherapie weit von einem Mandat unter Berücksichtigung.

So, jetzt lassen s wiederum auf die Frage, ob es könnte ein Wert in Fortsetzung Erhaltungstherapie sein, wobei ein oder mehrere der Mittel von den ersten mehreren Behandlungszyklen wird als Erhaltungstherapie bis zum Fortschreiten fort, nach dem Absetzen eines oder mehrerer Agenten aus Erstlinientherapie. An dieser Stelle würde ich sagen, dass wir jetzt eine gute Menge an zwingende Beweise haben, dass 1) gibt es klare Hinweise darauf, dass Patienten, die von den ersten vier profitieren (oder möglicherweise mehr) Zyklen der Erstlinientherapie fort es auf einer laufenden profitieren können Basis, und 2) die Größenordnung von Vorteil scheint sehr vergleichbar, wenn nicht überlegen, zu Schalter Erhaltungstherapie. Es hängt von den einzelnen Patienten, aber es s klar, dass der Nutzen von einigen Agenten nicht nach vier Zyklen bei bestimmten Patienten erschöpft ist. Lassen s auf die Beweise einen genaueren Blick.

Erstens ist die TORCH Studie vor allem in Frankreich von Perol und Kollegen getan, die ich ziemlich erschöpfend in einem früheren Post abgedeckt. Diese Untersuchung ergab Cisplatin und Gemcitabin für vier Zyklen für alle Patienten, dann nicht voran Patienten randomisiert, um entweder Wartung Gemcitabin (Fortsetzung Erhaltungstherapie), Tarceva (Erlotinib) (Schalter Erhaltungstherapie) oder Beobachtung; Alle Patienten wurden dann auf Alimta zu dem Zeitpunkt gestartet, dass das Fortschreiten festgestellt wurde. Sowohl Gemcitabine und Tarceva wurden mit einer Verbesserung der PFS und eine nicht signifikante, leichte Tendenz hin zu verbesserten OS assoziiert im Vergleich ohne Erhaltungstherapie; während der Studie wasn t entwickelt, um die Wartungsstrategien miteinander vergleichen zu können, Gemcitabin erscheint numerisch (und ich würde überzeugend argumentieren) eindrucksvoller bei jeder Messung. Insbesondere Patienten, die mit Cisplatin / Gemcitabin ein objektives Ansprechen (vollständige oder partielle Response) auf erste Linie Chemo hatten, waren besonders wahrscheinlich von der Wartung Gemcitabin zu profitieren. Während Tarceva ist FDA zugelassen und ziemlich allgemein als Erhaltungstherapie jetzt verwendet wird, hat kein Unternehmen einen finanziellen Anreiz Wartung Gemcitabin zu befürworten so dass niemand wirklich spricht über Wartung Gemcitabin.

In jüngerer Zeit haben wir ve Daten aus dem PARAMOUNT Versuch gesehen (bedeckt und in Dr. Nasser Hanna s Podcast auf Höhepunkte in Lung Cancer von ASCO 2011), erfolgt in Europa und Randomisierung von Patienten nach vier Zyklen Cisplatin / Alimta (Pemetrexed) bis zur Wartung Alimta oder Placebo. Dies berichtet eine sehr klare und statistisch hoch signifikant PFS Nutzen mit Alimta, während OS wasn t berichtet auf der ASCO. Wie in der TORCH-Studie, die Patienten, die von der ersten Linie Kombination signifikante Schrumpfung des Tumors gezeigt hatte den größten Nutzen aus zusätzlichen Alimta Chemotherapie.

Schließlich habe ich bedeckt vor kurzem die Ergebnisse der Europäischen AVAPERL Studie, die Patienten randomisiert, die hadn t fortgeschritten nach vier Zyklen Cisplatin / Alimta / Avastin entweder Wartung Alimta / Avastin oder Avastin allein zwei verschiedene Versionen Fortsetzung Erhaltungstherapie. Diese Studie zeigte eine überwältigende und statistisch signifikanten Vorteil in PFS für die Alimta / Avastin Kombination, zusammen mit einem Trend der Kombination für OS begünstigt. Und die tatsächlichen Zahlen in dieser Studie aussehen ausgezeichnet einige der besten Ergebnisse, die wir ve jemals in fortgeschrittenem NSCLC gesehen. Diese Studie unterstützt nachdrücklich den Nutzen weiterer Alimta und in Frage stellt den realen Wert der Wartung Avastin als Monotherapie für fortgeschrittenen NSCLC.

Putting all diese Ergebnisse, zusammen s mir klar, dass Fortsetzung Erhaltungstherapie kann genauso effektiv sein wie Schalter Erhaltungstherapie. und daher gibt es noch mögliche Nutzen in weitere Therapie für einen Agenten über 4-6 Anfangszyklen. Darüber hinaus Patienten, die am meisten von einem Agenten als First-Line-Therapie profitiert haben, sind die, die am ehesten noch von mehr davon zu profitieren.

In meinen Augen ist die Herausforderung, dass es bestimmte Mittel, die don t eignen sich gut für laufende Therapie: die platinums, aus den Gründen, die ich oben erwähnt, Taxol für seine hohe Wahrscheinlichkeit für signifikante Neuropathie, und vielleicht auch Taxotere (Docetaxel) für kumulative Ermüdung und niedrige Blutwerte. Aber Insgesamt zeigen diese Studien, dass für die Mittel, die verabreicht werden kann, und auch über einen längeren Zeitraum toleriert, der Wert ISN t erschöpft nach ein paar Monaten und kann bedeutsamen Nutzen für Patienten, die Oase t Fortschritte auf sie, vor allem diejenigen, die zeigten Tumorschrumpfung von ihnen.

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