Richtlinien für die laparoskopische (TAPP) …

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Richtlinien für die laparoskopische (TAPP) ...

Richtlinien für die laparoskopische (TAPP) und endoskopische (TEP) Behandlung von Leistenhernien [Internationale Endohernia Society (IEHS)]

1 Hernie Center, Abteilung für Allgemein-, -Visceral und Gefäßchirurgie, EuromedClinic, Europaallee 1, 90763 F&# X000fc; rth, Deutschland

2 Advanced GI Chirurgie, Laparoskopie, Endoskopie und Ultraschall, St. Vincent Hospital und Health Care Center, 8402 Harcourt Rd. Suite 815, Indianapolis, IN 46260 USA

3 Abteilung für Chirurgie, K&# X000f8; ge Hospital, Universität Kopenhagen, K&# X000f8; ge, Dänemark

4 Abteilung für Chirurgie, Elisa Medical Center, Haifa, Israel

5 Abteilung für Chirurgie, Lutheran Medical Center, SUNY Health Science Center, Brooklyn, 65 Cromwell Avenue, Staten Island, NY USA

6 Abteilung für Chirurgie, Creighton University, 601 West 30th Street, Suite 3700, Omaha, NE USA

7 Abteilung für Allgemein-, Viszeral- und Onkologische Chirurgie, Wilhelminen, 1171 Wien, Österreich

8 Chirurgische Abteilung, Universität Aachen, und dem Institut für Angewandte Medizintechnik AME Helmholtz, Pauwelstrasse, 52074 Aachen, Deutschland

9 Abteilung für Chirurgie und Zentrum für Minimal Invasive Chirurgie, Vivantes Klinikum, Neue Bergstr. 6, 13585 Berlin, Deutschland

10 Universitätsklinik für Chirurgie, St. Olavs Hospital, Trondheim, Norwegen

11 Allgemeine, Viszeral-, Bauchwandchirurgie, Klinik Im Park, Grossmuensterplatz 9, 8001 Z&# X000fc, reich, Schweiz

12 Minimal Invasive Surgical Center, KTP Erweiterte Surgical Training Center, YYL School of Medicine, National University Hospital, Kent Ridge Flügel 2, 5 Lower Kent Ridge Road, Singapur, 119074 Singapur

13 Abteilung für Minimal Invasive Chirurgie, J P N Apex Trauma Center, All India Institute of Medical Sciences, Angari Nagar, Neu Delhi, Indien 110029

14 Sektion Laparoskopie und Bauchwand Wiederaufbau, Abteilung für Chirurgie, Universitätsklinikum Malm&# X000f6 ;, Malm&# X000f6 ;, 20502 Schweden

15 Erweiterte laparoskopische Unit der Universitätsklinik &# X0201c; Virgen del Roc&# X000ed; o&# X0201d ;, Allgemein, Verdauungs- und laparoskopische Chirurgie Einheit der USP-&# X0201c; Sagrado Coraz&# X000f3; n&# X0201d; Klinik, Universität Sevilla, Sevilla, Spanien

16 Universitätsklinik für Chirurgie, Groß-Sand-Krankenhaus Hamburg, Groß-Sand 3, 21107 Hamburg, Deutschland

17 Abteilung für Chirurgie D, Herlev Hospital, Universität Kopenhagen, Kopenhagen, Dänemark

18 Institut für Forschung in der Operativen Medizin an der Universität Witten / Herdecke, Köln, Deutschland

19 Abteilung für Chirurgie und Zentrum für Minimal Invasive Chirurgie, Vivantes Klinikum, Neue Bergstr. 6, 13585 Berlin, Deutschland

20 Abteilung für Allgemeine Chirurgie, St. Vincent Hospital und Health Care Center, 8402 Harcourt Rd. Suite 815, Indianapolis, IN 46260 USA

21 Universitätsklinik für Chirurgie, Pius Hospital, Georgstraße 12, 26121 Oldenburg, Deutschland

22 Minimal Access, Metabolic und Adipositaschirurgie, Max Healthcare Institute Ltd. 2 Drücken Enclave Road, Saket, Neu-Delhi, Indien

Inhaltsverzeichnis

Kapitel 1 Perioperative Management: Was ist der Beweis für die Antibiotika und thromboembolische Prophylaxe in der laparoskopischen Chirurgie Leistenbruch? Kapitel 2 Technische wichtigsten Punkte in transabdominal präperitoneale Patch plasty (TAPP) Kapitel 3 Technische wichtigsten Punkte: Gesamt extraperitoneal Patch plasty (TEP) Reparatur Kapitel 4 TEP gegen TAPP: die für den Patienten ist besser? Kapitel 5 laparoskopische Chirurgie in komplizierten Bruch: Machbarkeit, Risiken und Vorteile Kapitel 6 Maschenweite und Wiederholung: Was ist die optimale Größe? Kapitel 7 Materialauswahl Kapitel 8 Schneiden mesh oder nicht Maschen Schneiden: es die Rezidivrate nicht beeinflusst? Kapitel 9 Netz Fixierung Modalitäten: Gibt es eine Assoziation mit akuten oder chronischen Schmerzen? Kapitel 10 Risikofaktoren und Prävention von akuten und chronischen Schmerzen Kapitel 11 Urogenital mit der laparoskopischen / endoskopische Behebung von Hernien Kapitel 12 Intraperitoneale Onlay Mesh (IPOM) für Leistenbruch Reparatur verbundenen Komplikationen&# X02014, noch eine therapeutische Option? Kapitel 13 Rolle für offene präperitoneale Netzreparatur in der Ära der laparoskopischen Leistenbruch Reparatur Kapitel 14 Sportsman Hernie&# X02014; Diagnose und Behandlung

Einführung

Regierungen und Krankenkassen fordern zunehmend transparente Qualitätskontrollmechanismen. Eine neue Art der Erstattung, &# X0201c; zahlen für Leistung,&# X0201d; diskutiert. Daher stellt die Entwicklung und Umsetzung von Richtlinien einen wichtigen Schritt in Richtung der Einführung der optimalen diagnostischen und therapeutischen Konzepte mit dem Ziel, die Qualität der Behandlung zu verbessern. Leitlinien sollten Standards definieren, indem der Suche nach der besten chirurgischen Strategie für seinen Patienten den Chirurgen in seiner täglichen Arbeit helfen.

Die Leitlinien sind im Wesentlichen evidenzbasierte (Evidence-Based Medicine, EBM), sondern auch die Verwendung von erlauben &# X0201c; Eminenz&# X0201d; -basierte Aussagen in einem kritischen Weg. Bereits 200&# X000a0; Jahren, P.Ch.A. Louis postuliert: &# X0201c; also ein therapeutisches Mittel kann nicht mit Diskriminierung oder Erfolgswahrscheinlichkeit in einem bestimmten Fall, es sei denn, ihre allgemeine Wirksamkeit, in analogen Fällen eingesetzt werden, wurde bereits früher festgestellt; daher begreifen, dass ich ohne die Hilfe von Statistiken nichts wie echte Medizin möglich ist.&# X0201d; Die Gegner der EBM argumentieren, dass im Hinblick auf die Einzigartigkeit des Patienten, klinische Studien von geringem Wert sind. Doch trotz dieser Kritik ist es heute allgemein akzeptiert, dass die Einstufungen, Regeln, Gesetze und wissenschaftliche Theorien können nicht ohne die Identifizierung der gemeinsamen Merkmale der großen Patientengruppen oder Krankheiten entwickelt werden; Vielfalt an sich garantiert statistische Methoden. Um bestimmte Fragen in einem bestimmten Fall zu beantworten, sollte der Chirurg in der Lage sein, aus einschlägigen, qualitativ hochwertige zu ziehen, gut dokumentierte biometrische Studien die am besten geeignete Therapie für seinen Patienten zu wählen. Da jedoch die Studien oft von methodischen Fehlern leiden, vor allem aus der Heterogenität der Daten, muss es Vorsicht und weitreichende klinische Erfahrung, wenn die Ergebnisse der EBM auf einen Einzelfall anwenden, auch wenn aufwendige metaanalytische Techniken wurden entwickelt für eine Differential zu ermöglichen Auswertung der Ergebnisse der Studie.

Die Autoren der folgenden Richtlinien sind sich dieser Probleme bewusst und sind im Bewusstsein der Verantwortung, die sie übernehmen, wenn die wissenschaftlichen state-of-the-art in der laparoskopischen / endoskopische Leistenbruch Reparatur der Beschreibung nach der besten externen Evidenz zur Verfügung und wenn die Abgabe von Empfehlungen für der Einzelfall.

Leistenbruch-Reparatur ist die häufigste Operation in Allgemein- und Viszeralchirurgie weltweit. In den westlichen Ländern, darunter den Vereinigten Staaten, mehr als 1,5 Millionen Verfahren werden jedes Jahr durchgeführt. So Hernien betrifft nicht nur den einzelnen Patienten, sondern auch eine bedeutende volkswirtschaftliche Bedeutung und eine wichtige Auswirkungen auf die Kosten für das Gesundheitssystem. Während der dritten Sitzung des Netzwerks Internationale Endohernia Society (IEHS) gehalten in Stuttgart, im Januar 2008, Live-Demonstrationen von Hernien durchgeführt von zehn Chirurgen aus vier Kontinenten haben gezeigt, dass Richtlinien für die Standardisierung der operativen Technik, vor allem in Bezug auf Lehre, sind dringend erforderlich. Dies führte zu einer Diskussion über diese Herausforderung, die während der Sitzung von AHS in Scottsdale / Arizona, 2008, mit der Teilnahme von R. Fitzgibbons, M. Arregui, F. K verfolgt wurde&# X000f6; ckerling und P. Chowbey. Die Notwendigkeit von Leitlinien wurde einstimmig anerkannt, aber mit einem Fokus auf Technik und spezielle Probleme in transabdominal präperitoneale Patch plasty (TAPP) und insgesamt extraperitoneal Patch plasty (TEP). Die Autoren waren sich bewusst, dass einige Überschneidungen oder Interferenzen mit dem EHS-Richtlinien war nicht völlig vermeidbar, aber sollte so weit wie möglich begrenzt werden. dieses Problem betrifft, so schätzen die Autoren die wertvollen Beiträge, die M. Miserez im vergangenen Jahr gab.

Wir begannen die Entwicklung von Leitlinien, im Juni 2008 durch die wichtigsten Fragen zu sammeln und die am besten qualifizierten Experten in der laparoskopischen Hernien Montage. Ein einladender Brief wurde an alle bekannten laparoskopischen Hernien-Spezialisten geschickt, die in Peer-Review-Zeitschriften veröffentlichte herausragende Beiträge zur Hernienchirurgie gemacht haben für Februar 2009 in Delhi von P. Chowbey in einer Konsensus-Konferenz teilnehmen können. Folgende Fragen wurden gestellt:

Sind Sie bereit, teilnehmen zu können?

Haben Sie Interesse an einer aktiven Teilnahme?

Ihrer Meinung nach, was sind die wichtigsten Fragen in der endoskopischen Chirurgie Hernie? (Z.B. TAPP oder TEP, zu reparieren oder nicht zu reparieren, etc.).

Sind Sie bereit (können Sie eine Arbeitsgruppe einrichten) eine dieser Fragen zu beantworten, nach der Literatur und Ihre eigenen Daten? So sind Sie in der Lage, eine Empfehlung auf der Konferenz zu geben.

Wenn ja, informieren Sie uns bitte über das Thema, nach dem Sie suchen möchten.

Auf der Grundlage der eingegangenen Antworten wurden 14 Themen als wichtigste identifiziert und 14 Chirurgen erklärten ihre Bereitschaft, die jeweiligen Richtlinie zu erarbeiten.

In einem zweiten Schritt wurden die Experten gebeten: (1) suchen die Literatur zum Thema bei der Hand, und (2) Abstufung der Papiere der Hierarchie der Evidenz Oxford nach (in Anlehnung an den Rat von Dr. S. Sauerland) als unten die aus den folgenden fünf Stufen beschrieben:

(3) Für die Empfehlungen, verwenden Sie die folgende Bewertungsskala:

Konsistente Niveau-1-Studien&# X000a0; =&# X0003e;&# X000a0, die strenge Empfehlungen (&# X0201c; Standard&# X0201d ;; &# X0201c; Chirurgen müssen es tun&# X0201d;).

Konsistente Stufe 2 oder 3 Studien oder Extrapolation von Level-1-Studien&# X000a0; =&# X0003e; weniger strenge Formulierung (&# X0201c; Empfehlung&# X0201d ;; &# X0201c; Chirurgen sollte es tun&# X0201d;).

Stufe 4 Studien oder Extrapolation aus Stufe 2 oder 3 Studien&# X000a0; =&# X0003e; vage Formulierung (&# X0201c; Option&# X0201d ;; &# X0201c; Chirurgen kann es tun&# X0201d;).

Stufe 5 Beweise oder troublingly inkonsistent oder nicht schlüssig Studien auf jeder Ebene&# X000a0; =&# X0003e;&# X000a0, überhaupt keine Empfehlung, beschreiben Optionen.

Allerdings ist es oft notwendig, ein Upgrade oder eine Empfehlung degradieren, weil das Ergebnis so wichtig ist oder die klinische Präferenz ist so stark. Dies ist möglich, muss aber in den Kommentartext zu erklären, und

(4) Bereiten Sie einen Vortrag auf der Konsensus-Konferenz in Delhi zu präsentieren.

In Delhi (Konsensus-Konferenz und die vierte Tagung der Internationalen Endohernia Society (IEHS), den 18. Februar&# X02013; 21, 2009), wurden die Papiere zunächst in der Expertenrunde diskutiert und einen Tag später in der Plenarsitzung von mehreren hundert Teilnehmern besucht. In den folgenden Monaten erarbeiteten die Autoren die erste Version ihrer spezifischen Kapitel, einschließlich aller Vorschläge sie während der Konferenz erhalten hatte. Diese ersten Versionen wurden für die Überprüfung unserer biometrischen Berater, Dr. S. Sauerland, geschickt und dann an alle anderen Experten für Kritiker verteilt wurden, Hinweise und Ergänzungen. Während dieser Wochen wurden unzählige Mails und Revisionen Papiere ausgetauscht endgültige Fassung der Leitlinien zu erreichen, die alle Experten auf einigen konnten. Darüber hinaus wurden zwei Sitzungen, die zusammen die meisten Autoren gebracht und dem Lenkungsausschuss fand im September 2009 im Rahmen des AHS / EHS / APHS Treffen in Berlin und im Dezember 2009 in Stuttgart auf.

Die Richtlinien konzentrieren sich auf Technik und perioperative Management der laparoskopischen / endoskopische Leistenbruch Reparatur. Sie werden nicht als konkurrierende Alternativen zu den EHS-Richtlinien vorgesehen, obwohl es einige Überschneidungen, vor allem in Bezug auf Risikofaktoren für die Schmerzen und die Auswahl von Mesh. Die Vorteile der Richtlinien, die hier vorgestellt werden sind: (1) Papers veröffentlicht bis 01.02.2009 aufgenommen werden könnten, daher verwendete Literatur ist hier mehr auf dem neuesten Stand; (2) Die Autoren kommen aus Europa, Amerika und Asien; daher die Richtlinien sind, effektiv, global; (3) Die Autoren verwenden, um die Oxford Hierarchie von Beweisen aus fünf Ebenen; so könnte große Fallserie aufgenommen werden, die alle zusammen eine realistischere Darstellung der allgemein verwendeten Praxis zu geben.

Prof. Reinhard Bittner, MD. Professor für Chirurgie, Dr.h.c. mult. FRCS; Viszeralchirurg, em. Direktor, Abteilung für Viszeral- und Allgemeinchirurgie, Marienhospital Stuttgart. Seniordirector, Zentrum für Minimal Invasive Chirurgie, Bethesda Krankenhaus Stuttgart. Mehr als 350 Originalarbeiten und mehr als 600 wissenschaftliche Vorträge. Etwa 50 Live-Demonstrationen von TAPP, Cholezystektomie, Kolonresektion in 15 Ländern in Europa und Asien. Der ehemalige Präsident der Deutschen Gesellschaft für Viszeral und Allgemeine Chirurgie. Der ehemalige Präsident des Bundesverbandes der Minimal-Chirurgie. Vizepräsident und ehemaliger Präsident des Kongresses der Deutschen Gesellschaft Hernie.

Dr. Jan Kukleta, MD. Allgemeine, Viszeral-, Bauchwand Chirurgen. Klinik im Park, Z&# X000fc, reich, Schweiz. Direktor des Endoscopic Training Center Z&# X000fc, reich. Dozent an der ESI Hamburg und Elancourt Paris. Mehr als 50 Hernie spezifische Beiträge bei internationalen Treffen.

Dr. Wolfgang Reinpold, MD. Chirurg, Direktor der Abteilung für Chirurgie, Gross Sand Krankenhaus Hamburg; Direktor des Hernien-Center in Hamburg Wilhelmsburg. Besonderes Interesse: Risikofaktoren für Schmerzen und Schmerzbehandlung nach Hernien. In einer randomisierten und sieben prospektiven Studien über Schmerz und neue Techniken in Leisten- und Narbenhernien, ob offen oder laparoskopisch. Mehr als 30 Hernie spezifische Vorträge auf internationalen Tagungen. Kongress-Präsident elect der Deutschen Gesellschaft Hernie.

Maurice E. Arregui, MD, FACS. Abteilung Stuhl, Allgemeine Chirurgie, St. Vincent Hospital, Indianapolis, Indiana, USA. Der ehemalige Präsident der American Society Hernie. Mitherausgeber Chirurgische Laparoskopie, Endoskopie und perkutane Techniken. 97 Originalarbeiten in Peer-Review-Zeitschriften. 43 Buchkapitel.

Thue Bisgaard, MD. Assoziierte Professor, Chefarzt der Abteilung für Chirurgie, Koge Hospital, Universität Kopenhagen. 52 Publikationen in referierten Zeitschriften. Drei Buchkapitel. Schnittassistenz: Ugeskrift für Laeger und Danish Medical Bulletin. Mitglied des Lenkungsausschusses des Dänischen Nationalen Hernie Database, dem Vorsitzenden der Bauchhernie Datenbank.

Pradeep Chowbey, MD, Dr.h.c. FACS. Direktor der Minimal Access, Metabolic und Adipositaschirurgie, Max Healthcare Institute Ltd. Saket, Neu-Delhi, Indien. Ehren Chirurg an den Präsidenten von Indien. Chirurg an Seine Heiligkeit Dalai Lama. Gründer Präsident des Asien&# X02013; Pacific Hernien-Gesellschaft. Der ehemalige Präsident der Adipositas &# X00026; Metabolische Chirurgie Society of India. Treuhänder &# X00026; Der ehemalige Präsident des indischen Verbandes der Magen-Darm-Endo-Chirurgen. Der gewählte Präsident des Asien-Pazifik-Metabolic &# X00026; Bariatric Gesellschaft für Chirurgie. 75 Originalarbeiten. Zwei Bücher. Ausbildung Satz von 15 CD-ROMs. Herausgeber: Journal of Minimal Access Surgery. Editorial Board: Hernie. Adipositas Journal. Indian Journal of Surgery. Journal of Society of Endoscopic und laparoskopischen Chirurgen von Asien .

Moshe Dudai, MD, FACS. Assistant Professor für Chirurgie, USUHS Bethesda, USA. Berater von Elisha Medical Center in Haifa, Israel. Präsident der European Association of Video Chirurgen. Video-Editor von der Journal of Surgical Endoscopy Laparoskopie &# X00026; Die perkutane Techniken. 14 Publikationen. Drei Buchkapitel. 268 wissenschaftliche Vorträge.

Prof. George S. Ferzli, MD, FACS. Professor für Chirurgie, SUNY Health Science Center, Brooklyn, NY, USA. Vorsitzender der Abteilung für Chirurgie am Lutheran Medical Center. Direktor des Medical Fellowship Program. Mehr als 100 Originalarbeiten in Peer-Review-Zeitschriften. Mehr als 10 Kapiteln in medizinischen Lehrbüchern.

Prof. Robert J. Fitzgibbons, MD, FACS. Harry E. Stuckenhoff Professor für Chirurgie. Chirurg. Leiter der Abteilung für Allgemeine Chirurgie und assoziierten Vorsitzender der Abteilung für Chirurgie Creighton University School of Medicine, Omaha, Nebraska, USA. Der ehemalige Präsident der American Society Hernie. Der ehemalige Präsident der Society of Laparoendoscopic Chirurgen. Mitglied des Ausschusses für die American College of Surgeons neue Technologie. 111 Original-Artikel in Fachzeitschriften. Sechs Bücher. 77 Buchkapitel. Sieben Editorials. Mehr als 400 wissenschaftliche Vorträge.

Dr. Ren&# X000e9; Fortelny, MD. Univ.-Lektor. Chief resident, 2. Abteilung für Chirurgie, Wilhelminen, Wien, Österreich. Allgemeine, Viszeral- und Bauchwand Chirurg, Leiter der Hernie Center an der Wilhelminen, Leiter der Experimentellen Hernien-Gruppe am Ludwig Boltzmann Institut für experimentelle und klinische Traumatologie, Österreich, Wien. Der ehemalige Präsident der Österreichischen Gesellschaft für Minimal Invasive Chirurgie. Der gewählte Präsident der Österreichischen Gesellschaft Hernie. 22 Publikationen in referierten Zeitschriften. 45 wissenschaftliche Vorträge. 25 Live-Demonstrationen in Hernien.

Dr. Uwe Klinge, MD. Allgemein- und Viszeralchirurg. Principal Investigator der chirurgischen Abteilung, Universität Aachen, und dem Institut für Angewandte Medizintechnik AME Helmholtz. Sonderforschungsbereiche: Biokompatibilität von Maschen. Visualisierung von Maschen. Wundheilung. 163 Veröffentlichungen in PubMed zitiert, 53 Buchkapitel; 127 eingeladen Vorträge.

Esther Kuhry, MD, PhD. Chirurg. St. Olavs Hospital, Trondheim, Norwegen. Berater für die Forschungs- und Entwicklungsabteilung. Mitglied der Cochrane Colorectal Cancer Group. 12 Papiere in Peer-Review-Zeitschriften. Mehr als 30 wissenschaftliche Vorträge.

Prof. Ferdinand K&# X000f6; ckerling, MD. Professor für Chirurgie. Vorsitzender der Abteilung für Chirurgie und Zentrum für Minimal Invasive Chirurgie am Vivantes Klinikum in Berlin, Lehrkrankenhaus der Charit&# X000e9; Medizinschule. Der ehemalige Präsident der Deutschen Gesellschaft für die Minimal Invasive Chirurgie. Der ehemalige Präsident der Deutschen Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie. Der ehemalige Präsident des Kongresses der Deutschen Gesellschaft Hernie. Editorial Board: Chirurgische Endoskopie ; Langenbeck&# X02019; s Archives of Surgery. 173 Papiere zitiert in PubMed. Mehr als 400 Präsentationen in nationalen und internationalen Konferenzen.

Davide Lomanto, MD, PhD, FAMS. Associate Professor, Senior Consultant, Leiter des Minimal Invasive Surgical Center; Direktor des KTP Erweiterte Surgical Training Center; YYL School of Medicine, National University of Singapore. Präsident von Asien&# X02013; Pacific Hernien-Gesellschaft. Generalsekretär der Asien-Pazifik-Adipositaschirurgie-Gesellschaft. Editorial Board: Asian Journal of LaparoEndoskopische Chirurgie. Chinese Journal of Hernien und Bauchwand Chirurgie. 85 Original-Artikel in Fachzeitschriften; 14 Buchkapitel; 3 Bücher; 184 wissenschaftliche Vorträge. Instruktor / Mentor in 113 Live-OP-Workshops.

Prof. Mahesh Chandra Misra, MD. Leiter der Abteilung für chirurgischen Disziplinen und Chief; J P N Apex Trauma Center, All India Institute of Medical Sciences, New Delhi, Indien. Allgemein-, Visceral- und Unfallchirurgie. 70 Papiere in Peer-Review-Zeitschriften; 50 wissenschaftliche Vorträge; 25 Live-Operationen Demonstrationen.

Salvador Morales-Conde, MD. Chef der fortgeschrittenen laparoskopischen Unit der Universitätsklinik &# X0201c; Virgen del Roc&# X000ed; o&# X0201d; (Sevilla, Spanien). Leiter der Haupt, Verdauungs- und laparoskopische Chirurgie Einheit der USP-&# X0201d; Sagrado Coraz&# X000f3; n&# X0201d; Clinic (Sevilla, Spanien). Associate Professor der Universität von Sevilla (Spanien). Direktor des Nationalen Programm der Ausbildung auf der laparoskopischen Chirurgie der spanischen Gesellschaft für Chirurgie. Präsident der Spanischen Gesellschaft für Chirurgie Bauchwand. Sekretär der Spanischen Gesellschaft für Endoskopische Chirurgie. Mitglied des Vorstandes der Europäischen Hernien-Gesellschaft. Autoren von mehreren Papieren und Kapiteln der Bücher und des Buches mit dem Titel, Die laparoskopische ventrale Hernien .

Agneta Montgomery, MD, PhD. Außerordentlicher Professor. Leiter der Laparoskopie und Bauchwand Wiederaufbau Abschnitt. Abteilung für Chirurgie, Universitätsklinikum Malm&# X000f6 ;, Schweden. Der ehemalige Präsident der Schwedischen Gesellschaft für laparoskopische Chirurgie. Sekretär der Schwedischen Gesellschaft für Chirurgie. Der ehemalige Präsident der Europäischen Gesellschaft für Chirurgische Forschung. Editorial Board: British Journal of Surgery, Scandinavian Journal of Surgery. Hernie. 42 Original-Artikel in Fachzeitschriften; 10 Buchkapitel; 70 eingeladen wissenschaftliche Vorträge; 13 Arrangements von Symposien.

Prof. Jacob Rosenberg, MD, D.Sc. FRCS, FACS. Professor, Chefarzt der Abteilung für Chirurgie D, Herlev Hospital, Universität Kopenhagen. Editor-Chef: Ugeskrift für Laeger und Danish Medical Bulletin. 264 Artikel in Fachzeitschriften; 28 Editorials; 44 Buchkapitel; 7 Lehrbücher; 190 wissenschaftliche Vorträge; lehrte 133 Nachdiplomkurse. Präsident des Dänischen Nationalen Hernie Datenbank.

Priv. Doz. Dr. Stefan Sauerland, MD, MPH. Leiter der Abteilung für Nichtmedikamentöse Verfahren, Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen, Köln, Deutschland. Spezialität: Entwicklung der evidenzbasierten Methodologie in Deutschland. Die Koordinierung der verschiedenen klinischen Studien und der klinischen Praxis Leitlinien. Mehr als 110 Originalarbeiten in Peer-Review-Zeitschriften und mehr als 100 wissenschaftliche Vorträge. 2005 Cochrane-Preis.

Dr. Christine Schug-Pa&# X000df ;, MD. Chirurg. Abteilung für Chirurgie. Zentrum für Minimal Invasive Chirurgie. Vivantes Klinikum Spandau, Berlin, Deutschland. 18 Original-Artikel in Fachzeitschriften; 26 Buchbeiträge; 70 wissenschaftliche Vorträge.

Kirpal Singh, MD. Allgemeine Chirurgie mit Advanced Laparoskopie &# X00026; Endoskopie, St. Vincent Hospital, Indianapolis, Indiana, USA. Fellow von Maurice Arregui 2002-2004. Ein Papier in einem Peer-Review-Journal.

Michael Timoney, MD. Aufwarten Chirurg / Leiter der Qualitätssicherung, Lutherian Medical Center, Brooklyn, New York, USA. Fünf Papiere und Abstracts in Peer-Review-Zeitschriften und eine Entsprechung in New England Journal of Medicine.

Priv. Doz. Dr. Dirk Weyhe, MD, PhD. Allgemein- und Viszeralchirurg, Leiter der Abteilung für Chirurgie, Pius Krankenhaus Oldenburg, Deutschland. Spezialität: Biokompatibilität von Kunststoffen. 50 Publikationen in referierten Zeitschriften; 2 Buchbeiträge; 99 wissenschaftliche Vorträge.

Zusammenfassend haben die Richtlinien von führenden Hernie Chirurgen aus Europa, Amerika und Asien arbeiten in der Hochstimmung und in einer Atmosphäre der tiefen Freundschaft entwickelt. Das Ergebnis ist eine wahrhaft globale Leistung in die Zukunft zeigt. Wir danken allen Mitwirkenden für ihren unermüdlichen Einsatz und ihre unerschütterliche Engagement für Hernienchirurgie ohne Vergütung oder Entschädigung auch für Reisekosten.

Wenn Sie eine PubMed Literaturrecherche zu tun mit dem Begriff &# X0201c; Hernienchirurgie,&# X0201d; Sie werden 29.939 Publikationen. Die Leitlinien sollten den Chirurgen bei seiner klinischen Praxis helfen, die richtige Entscheidung zu treffen und seine technische Leistungsfähigkeit zu verbessern. Zur Validierung und Vereinbarung erhielt jeder Experte mindestens zweimal alle Kapitel von den anderen Autoren geschrieben. Alle Kommentare und Kritiker wurden ernsthaft mit dem jeweiligen Autor diskutiert und, falls erforderlich, die Aussagen und Empfehlungen entsprechend angepasst wurden. Darüber hinaus überprüft der Lenkungsausschuss sorgfältig jedes Papier.

Die Richtlinien sind gültig bis Dezember 2013. Das Update Treffen von den ersten und letzten Autoren rechtzeitig organisiert werden.

Kapitel 1: Perioperative Management: Was ist der Beweis für die Antibiotika und thromboembolische Prophylaxe in der laparoskopischen Chirurgie Leistenbruch?

Agneta Montgomery

Abteilung für Chirurgie, Universitätsklinikum Sk&# X000e5, ne, Malm&# X000f6 ;, Schweden

Ist Antibiotikaprophylaxe für eine elektive laparoskopische Leistenbruch Operation routinemäßig indiziert?

Ist thromboembolische Prophylaxe für eine elektive laparoskopische Leistenbruch Operation routinemäßig indiziert?

Suchbegriffe. &# X0201c; Antibiotikaprophylaxe&# X0201d; UND &# X0201c; Laparoskopie&# X0201d; UND &# X0201c; Leistenbruch&# X0201d ;; &# X0201c; Antibiotikaprophylaxe&# X0201d; UND &# X0201c; TEP&# X0201d; UND &# X0201c; TAPP&# X0201d ;; &# X0201c; Antibiotikaprophylaxe&# X0201d; UND &# X0201c; randomisierten Studien&# X0201d; UND &# X0201c; Leistenbruch&# X0201d ;; &# X0201c; thromboembolische Prophylaxe&# X0201d; UND &# X0201c; Laparoskopie&# X0201d; UND &# X0201c; Leistenbruch&# X0201d ;; &# X0201c; thromboembolische Prophylaxe&# X0201d; UND &# X0201c; TEP&# X0201d; UND &# X0201c; TAPP&# X0201d ;; &# X0201c; thromboembolische Prophylaxe&# X0201d; UND &# X0201c; randomisierten Studien&# X0201d; UND &# X0201c; Leistenbruch.&# X0201d;

Antibiotikaprophylaxe bei Leistenbruch-Operation ist umstritten. Die Gesamtinfektionsrate niedrig ist, mit einem Mittelwert von 1&# X02013; 4% [1&# X02013; 4]. Eine ansteckende Rate &# X0003c; 2% als ein sauberer Betrieb angesehen. Reparatur-Service für Leistenbruch ist ein High-Volume-Betrieb. Antibiotikaprophylaxe kann Wundinfektionsraten mit Auswirkungen auf die Patienten zu reduzieren&# X02019; Zufriedenheit, Wundversorgung und Krankengeld, aber es geht auch Risiken von toxischen, allergischen Nebenwirkungen, die bakterielle Resistenz und höhere Kosten. Es hat auch eine Diskussion über die Risikofaktoren verwendet worden, um die besten Kandidaten für die Antibiotika-Prophylaxe wählen. Alter &# X0003e; 75&# X000a0, Jahre, Übergewicht und Blasenkatheter waren schwere Risikofaktoren für die globale infektiöse Komplikationen in einer Studie [5]. Andere bekannte Risikofaktoren für infektiöse Komplikationen sind Rezidiv, Diabetes, Immunsuppressivum, eine Behandlung mit Kortikosteroiden und Bösartigkeit.

RCT-Studien sowie systematische Übersichtsarbeiten und Meta-Analysen auf Antibiotika-Prophylaxe im Vergleich zu Placebo wurden identifiziert. Zur Analyse wurde die Wunde Infektionsrate in einer großen Bevölkerung, das schwedische nationale Hernie-Register für die Jahre 1992 gesucht&# X02013; 2006 [1]. Die fünf größten RCTs zwischen offenen und laparoskopischen Hernien, Infektion als sekundärer Endpunkt gewickelt hatte, wurden ebenfalls analysiert [6&# X02013; 10], sowie große Fallserie Berichterstattung über die Antibiotika-Prophylaxe und infektiösen Komplikationen.

Insgesamt fünf systematische Reviews oder Meta-Analysen Antibiotika-Prophylaxe im Vergleich zu Placebo verglichen wurden identifiziert. Sanchez-Manuel und Seco-Gil [11] berichtet in der Cochrane-Datenbank-System im Jahr 2004 und die Ergebnisse im Jahr 2007 aktualisiert [4]. Drei verschiedene systematische Übersichtsarbeiten und Meta-Analysen wurden im Jahr 2005 durchgeführt, 2006 und 2007 [3, 12, 13]. Fast die gleichen Studien sind in diesen Publikationen genannt einige neue Referenzen jedes Mal hinzufügen. Insgesamt 12 randomisierte Studien sind in der aktuellen Cochrane Veröffentlichung [4], stellte nur eine offene Operation beteiligt sind.

Bisher wurden insgesamt 14 RCTs Vergleich Antibiotika-Prophylaxe im Vergleich zu Placebo in Leistenhernie Operation wurden identifiziert, von denen es nur 1 über laparoskopische Reparatur war und die restlichen 13 waren über offene Reparatur (Tabelle&# X000a0; 1).

RCT Prophylaxe gegen nonprophylaxis Antibiotika in der Leistenbruch Operation zu vergleichen

Die endoskopische RCT von Schwetling und B&# X000e4; rlehner [14] hat eine falsche Randomisierung, fehlt eine Definition für eine Wundinfektion und ist stark untermotorisiert mit nur 40 Patienten in jedem Arm. Es lässt keine Schlüsse gezogen werden und nicht in der Cochrane-Review enthalten.

In den übrigen Studien auf offenen Hernien, insgesamt 4.128 Patienten sind im jüngsten Bericht der Cochrane Datenbank von Sanchez-Manuel und Seco-Gil [4] enthalten. Die Wunde Infektionsrate betrug 2,9% in der Prophylaxe-Gruppe und 3,9% in der nonprophylaxis Gruppe ohne statistisch signifikanten Unterschied. Es gibt eine große Variation in der Infektionsrate zwischen den Studien, die sowohl in der Prophylaxe-Gruppe (0&# X02013; 8,8%) und nonprophylaxis Gruppe (0&# X02013; 8,9%). Eine Subgruppenanalyse zwischen kein Gitter und Gitter durchgeführt wurde. In der nicht-Mesh-Gruppe wurde eine Infektionsrate von 3,5% in der Prophylaxe und 4,9% in der Placebo ohne statistisch signifikanter Unterschied gesehen. In der Maschengruppe war die Infektionsrate von 1,4% bei der Prophylaxe und 2,9% in der Placebo, auch ohne statistische Differenz.

Nur eine weitere randomisierte, kontrollierte Studie über die offenen Hernienchirurgie wurde nach dem neuesten Cochrane Bericht vorgelegt [15] (Tabelle&# X000a0; 1). Wundinfektion wird als sekundärer Endpunkt registriert in großen RCTs auf laparoskopische im Vergleich zu offenen Betrieb, aber nur zwei von fünf Antibiotika-Prophylaxe erwähnen (Tabelle&# X000a0; 2). Die Infektionsrate variiert zwischen 0&# X02013; 2,8% in der laparoskopischen Gruppe und 0,7&# X02013; 3,1% in der offenen Gruppe. Es gibt deutlich mehr Infektionen in der offenen Gruppe in einer Studie berichtet, während alle anderen Studien, die keinen Unterschied zwischen den Gruppen zeigen, darunter die beiden Studien, die die Verabreichung von Antibiotika berichten.

RCT Vergleich laparoskopische im Vergleich zu offenen Leistenbruch Operation mit infektiösen Komplikationen als sekundärer Endpunkt

Fünf TAPP Fallserien, darunter mehr als 1.000 Patienten pro, berichtete über Wunde und / oder Infektionen mesh [27&# X02013; 31]. Vier Studien sind von der gleichen Institution. Antibiotikaprophylaxe wurde allen Patienten gegeben und etwa nur in einer Studie kommentiert [31]. Keine große TEP Serie wurde identifiziert. Schmedt et al. [28] berichteten 0,07% Infektionen bei 4188 unilateral TAPP Verfahren und 0% in 1336 bilateralen Verfahren. KAPIRIS et al. [29] berichteten 0,11% Mesh-Infektionen bei 3017 Patienten, und Leibl et al. [30] berichteten, 3 Fälle (0,001%) in 2700 Patienten. Bittner et al. [31] berichteten 0,1% mesh Infektionen und 0% Wundinfektionen in 8.050 TAPP Verfahren in insgesamt 6479 Patienten.

Die schwedische nationale Leistenhernie Register aufgenommen, die Wundinfektionen zwischen 1992 und 2006. Die Inzidenz wurde 1,4% in 28.220 Patienten erfasst Antibiotikaprophylaxe erhalten zu haben. Die Infektionsrate war auch 1,4% in der nonprophylactic Gruppe, bestehend aus 104.354 Patienten [1]. Es gibt keine spezifische Analyse der laparoskopischen Patienten etwa 8% der Patienten darstellt, die Operation unterzog.

Pessaux et al. [5] hat prädiktive Risikofaktoren für eine Infektion, wie Alter umgewandelt älter als 75&# X000a0, Jahre, Übergewicht und Blasenkatheter, in eine globale Infektion Komplikation Score. Low-Risk-Patienten hatten eine Infektionsrate von 2,7% und Patienten mit hohem Risiko von 14,3% (p &# X000a0;&# X0003c;&# X000a0; 0.001) [5].

Da haben thromboembolische Komplikationen sehr selten nach Leistenbruch Operation berichtet wurde, hat es eine hitzige Debatte über gewesen, ob thromboembolische Prophylaxe bei allen in Abwesenheit von Risikofaktoren benötigt wird. Darüber hinaus könnten die laparoskopischen Techniken Risiken aus veränderten Venenfluss beinhalten aufgrund Pneumoperitoneum und die Trendelenburg-Position.

Kein RCT oder Fall&# X02013; kontrollierte Studien über die laparoskopische im Vergleich zu offenen Hernien oder Fallserien wurden auf thromboembolische Prophylaxe identifiziert.

Um die aktuelle Praxis in thromboembolische Prophylaxe für Leistenhernien im Vereinigten Königreich zu analysieren, wurden 200 Fragebögen zur endoskopischen Chirurgen von Großbritannien mit einem Befragten gesendet&# X02019; s-Rate von 72%. Risikoschichtung betrug 10% für die laparoskopische und 14% für offene Verfahren [32].

In einem Fall&# X02013; kontrollierte Studie über laparoskopische Cholezystektomie in 569 Patienten, bei denen nur 18 Patienten DVT Prophylaxe erhielten, eine postoperative klinische Kontrolle zeigte keine Symptome der TVT oder Lungenembolie [33]. Ein Gutachten Vor-und Nachteile für thromboembolische Prophylaxe diskutiert auch veröffentlicht [34] wurde.

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Kapitel 2: Technische wichtigsten Punkte in transabdominal präperitoneale Patch plasty (TAPP)

Jan F. Kukleta, Reinhard Bittner

Klinik Im Park Zürich, CH / Stuttgart, D

Suchbegriffe. TAPP, TEP, Leistenbruch, Leistenbruch, Schenkelhernie, Technik, endoskopische Reparatur, RCT, klinische Studie, systematische Überprüfung, Meta-Analyse, Ergebnisstudien, individuelle Erfahrungsbericht und spezifische Begriffe mit dem technischen Schlüsselelement unten beschrieben verbunden.

Die verfügbaren externen Evidenz (EB) getrennt von den Erfahrungsberichten (ER) präsentiert und aus eigener Erfahrung (PE).

Was sind die wichtigsten technischen wichtigsten Punkte in transabdominal präperitoneale Leistenbruch Reparatur? Wie weit (in welcher Weise) beeinflussen die einzelnen Schritte des Patienten&# X02019; s Ergebnis?

Die Lernkurve von TAPP Leistenbruch Reparatur länger als bei offenen Verfahren. Zur Erleichterung der Lehren und Lernen, ist es notwendig, zu analysieren und das Verfahren Struktur und die Bedeutung der verschiedenen Operationsschritte für den Erfolg der Behandlung betonen. Die Standardisierung der einzelnen Schritte, die durch evidenzbasierte Prinzipien oder durch positive Erfahrungsberichte unterstützt werden, sollte dazu beitragen, die besten erreichbaren Ergebnisse zu reproduzieren.

Mehrere randomisierte kontrollierte Studien und prospektive klinische Studien haben gezeigt, dass TAPP Reparatur für das Erreichen der patientenorientierten positive Ergebnisse ein starkes Potenzial hat [1&# X02013; 9]. Allerdings haben andere Studien gezeigt, dass trotz einer Verwendung &# X0201c; ähnlich&# X0201d; Technik konnten die erwarteten Ergebnisse nicht erreicht werden [10]. Der Grund für den offensichtlichen Unterschiede der publizierten Ergebnissen scheint die individuelle Auslegung der chirurgischen Technik und seine Leistung zu sein. Daher strenge Standardisierung der Technik gemäß der besten verfügbaren Erkenntnisse wird empfohlen.

EBM Daten über die technischen Eckpunkte TAPP Reparatur per se sind nicht verfügbar und werden nicht auf Grund der Komplexität des gesamten Verfahrens (Heterogenität und die Bedeutung der einzelnen technischen Schritte) erwartet. Daher wurde das TAPP Verfahren in mehrere Teile (Phasen) aufgeteilt und jeweils separat ausgewertet wird.

Vorbereitung des Patienten

Ist der präoperativen Blasenentleerung von Bedeutung?

Wann ist die Harnblase Katheter?

Voll Harnblase kann im wesentlichen die technischen Schwierigkeiten bei der TAPP Reparatur erhöhen [4, 11]. Um das Risiko einer Blasenverletzung zu verringern, sollte die Blase vor einer Operation zu entleeren. Prädisponierend für eine Verletzung sind eine volle Blase oder eine frühere Exposition des retropubic Raum besonders nach einer Prostata-Interventionen, Bestrahlung oder TAPP [12] (siehe Kap. 11, Fitzgibbons). Ein frühes Stadium der Lernkurve in der endoskopischen Hernien könnte ein weiterer Grund, [13] sein. Bei ausreichender Erfahrung ist TAPP ein sicheres Verfahren auch nach radikaler Prostatektomie [14].

Die Inzidenz von Harnverhalt betrug 0,37% (33 / 8.991 Patienten) mit örtlicher Betäubung, 2,42% (150 / 6.191 Patienten) mit Regionalanästhesie und 3,0% (344 / 11.471 Patienten) mit allgemeiner Anästhesie [15]. Die hemmende Wirkung der Narkose auf die Blasenfunktion würde die erhöhte Inzidenz des postoperativen Harnverhalt erklären.

Das Volumen der intravenösen postoperativen Fluid verabreicht ist ein signifikanter Risikofaktor für Harnretention [16].

Harnverhalt verlängert Hospitalisierung und prädisponiert den Patienten zu Infektionen der Harnwege. Atonie der Blase ergibt sich aus nicht erfassten Überblähung der Blase und des daraus folgenden Schäden an der Detrusor. Mit zunehmendem Schwerpunkt auf Wirtschaftlichkeit und eine frühe Entlassung von Patienten, ist die Vermeidung von Harnverhalt von größter Bedeutung [17] (siehe Kap. 11, Fitzgibbons).

Präperitonealen Platzierung der Eingriff mit dem TEP Technik war nicht zu veranlassen, Harnretention durch Obstruktion oder Veränderung des Blasenkontraktions [17] zu finden. In einem Bericht von 8050 TAPP Reparatur von Bittner et al. die Inzidenz von Harnverhalt ist bei 0,5% sehr gering [2]. Dies kann darauf zurückzuführen sein, der Patient unbedingt vor in den Operationssaal, kurze Schaltzeiten und sehr restriktive Flüssigkeitszufuhr durch Anästhesisten gebracht werden nur zu evakuieren seine / ihre Harnblase bestellt werden.

Ist der präoperativen Haarentfernung das Risiko postoperativer Infektionen des (SSIs) erhöhen?

Spezielle Untersuchungen in der Hernienchirurgie sind nicht verfügbar, aber Studien in der allgemeinen Chirurgie haben keinen Unterschied in der SSIs bei Patienten gezeigt, die Haare vor der Operation entfernt wurden und diejenigen, die nicht [18]. Clipping-Ergebnisse in weniger als SSIs Rasiermesser unter Verwendung einer Rasierklinge. Drei Studien mit 3.193 Personen im Vergleich Rasieren mit Clipping und fand, dass es statistisch signifikant mehr SSIs waren, als Haare rasiert und nicht abgeschnitten (relative Risiko (RR), 2,02; 95% Konfidenzintervall (CI), 1,21&# X02013; 3,36) [18&# X02013; 20].

Es gibt nicht genügend Beweise für Enthaarungscreme verglichen mit Rasiermesser. Drei Studien mit 625 Personen im Vergleich Haarentfernung mit Enthaarungscreme oder Rasierer ohne Haarentfernung und fanden keinen statistisch signifikanten Unterschied zwischen den Gruppen in Bezug auf Infektionen nach chirurgischen Eingriffen. Sieben Studien mit 1.420 Personen im Vergleich mit der Rasur Haarentfernung eine Enthaarungscreme verwenden, aber keinen statistisch signifikanten Unterschied zwischen den beiden Gruppen in SSI Raten gefunden [20].

Es gibt keinen Unterschied in SSIs wenn Haare rasiert oder gekappt 1&x000a0 #; Tag vor der Operation bzw. am Tag der Operation [21]. Ein wesentlicher Nachteil dieser Studien ist, dass der Nachweis nicht aus Studien in laparoskopische Hernienreparatur nicht herzuleiten.

Informationen vor der Operation

Der informierte Einwilligung des Patienten ist ein wichtiger Bestandteil eines jeden chirurgischen Handlung. Der Patient muß nicht nur Informationen über die Einzelheiten des Verfahrens oder in den verschiedenen Betriebsverfahren zur Verfügung gestellt werden, sondern auch die Möglichkeit einer negativen Ergebnis informiert werden [22]. Richtige Informationen hilft nicht erfüllten Erwartungen zu verhindern. Unerwartete Bilateralität wird in 10 berichtet&# X02013; 25% [23&# X02013; 26]. Bis zu 28,6% dieser Patienten wird auf eine symptomatische Hernie Fortschritt auf 1&# X000a0; Jahr [26].

Welches ist die sicherste und effektivste Methode pneumoperitoneum der Einrichtung und den Zugang zur Bauchhöhle zu erhalten?

So erstellen Sie Pneumoperitoneum Zugang zur Bauchhöhle zu gewinnen hat eine Verletzungsgefahr. Die sicherste und effizienteste Methode für den Zugang ist nach wie vor umstritten.

Es gibt vier Möglichkeiten, den Zugang zur Bauchhöhle zu erhalten: (1) Offener Zugang (Hasson); (2) Veress Nadel Pneumoperitoneum und Trokareinführung ohne visuelle Kontrolle zu schaffen; (3) Direkte Trokareinführung (ohne vorherige Pneumoperitoneum); und (4) Visuelle Eintrag mit oder ohne vorherige Gas Insufflation.

Unter allgemeinen Chirurgen und Gynäkologen, ist die beliebteste Methode, die Veress-Nadel [27]. Um die Sicherheit zu erhöhen und die Morbidität dieser Methode mehrere Sicherheitstests minimieren wurden von Semm vorgeschlagen [7, 28]. Die Literatur nicht immer unterstützen die Verwendung dieser Tests, weil sie sehr wenig nützliche Informationen über die Platzierung der Nadel [29] bereitzustellen. Die intraperitoneale Druck zunächst durch die Gas Insufflationen induzierte scheint wichtiger zu sein, um die korrekte Platzierung der Veress-Nadel zu steuern [30]. Wenn der Druck anfänglich höher als 2&# X02013; 3&# X000a0; mmHg, dann wird die Nadel nicht richtig platziert.

Daher kann es nicht notwendig sein, verschiedene Sicherheitsprüfungen durchzuführen, wenn die Veress-Nadel Einsetzen, aber ihre Routineeinsatz kann immer noch der Chirurg der Verletzungsgefahr an diesem Verfahren beteiligt erinnern; jedoch Wackeln der Veress-Nadel von einer Seite zur anderen muss vermieden werden, da dies eine 1,6-mm Stichverletzung zu einer Verletzung von bis zu 1 vergrößern können&# X000a0; cm in Eingeweiden oder Blutgefäße [29]. Der Winkel der Veress Nadeleinführungs sollte entsprechend der BMI des Patienten variieren: von 45 Grad in nonobese bis 90 Grad bei adipösen Patienten.

Obwohl der offene Ansatz, um die sicherste zu sein scheint, ist es nicht das gesamte Risiko einer Verletzung zu beseitigen [31] (Stufe 2C). In 12.919 Fällen war seine Morbidität bei 12.919 Fällen: Hasson 0,09%, Veress&# X000a0; +&# X000a0; erste Trokar 0,18% und optischen Trokar 0,29%.

Bei der Verwendung von offenen Ansatz Palpation durch die Bauchöffnung, Verwachsungen auszuschließen ist zwingend erforderlich, bevor eine stumpfe Kanüle eingefügt [32]. Es gibt keine Beweise dafür, dass der offene Einstiegstechnik zu den anderen Einstiegstechniken besser oder schlechter ist derzeit verfügbar. Ein RCT empfiehlt Open Access als Standard für die laparoskopische Operationen, aber die Anzahl von randomisierten nur 50 Patienten zu klein ist, um endgültige Schlüsse [33] zu ermöglichen.

Es ist ein kommender Trend zur direkten Trokareinführung ohne vorherige Gasinsufflation [34, 35]. Der Vorteil, so wird argumentiert, ist das Potenzial Morbidität der Veress-Nadel zu verringern und Pneumoperitoneum schneller zu erstellen. Die neuen Designs der stumpfen Spitze Trokare versprechen die Anzahl der kleineren Verletzungen (subkutan, präperitoneale Gasinsufflation, Nadelspitze Verletzungen intra- und retroperitoneal) zu verringern, während die Inzidenz von schweren Verletzungen ebenso niedrig ist wie die Nadel Veress beibehalten wird. Direktes Einführen des Trokars mit weniger Insufflation bedingten Komplikationen, wie Gasembolie und schneller als die Veress-Nadel-Technik.

Die visuellen Eintrag Trokare kann einen Vorteil gegenüber herkömmlichen Trokare bieten, weil sie eine klare optische Adressierung ermöglichen, aber dieser Vorteil noch nicht vollständig erforscht. Sie minimieren auch die Größe der Eintrittswunde und reduzieren die erforderliche Kraft zum Einsetzen, aber sie sind nicht besser als andere Trokare, weil sie nicht Viszeral- und Gefäßverletzungen zu vermeiden.

Die 2002 EAES klinischen Praxis Leitlinie zur Pneumoperitoneum keine starke Empfehlung machte Begünstigung einer Technik über den anderen [36]; jedoch kann die Verwendung von beiden Techniken haben Vorteile in bestimmten Patientengruppen (Empfehlung B).

Eine systematische Überprüfung der Sicherheit und Wirksamkeit von Methoden Pneumoperitoneum in der laparoskopischen Chirurgie zu etablieren (2003) konnten keine signifikanten Unterschiede zeigen eine Methode der Wahl zu unterstützen [37].

Die Methode der Annäherung muss angepasst werden, Patienten&# X02019; s Zustand im Falle der erwarteten erhöhten Verletzungsrisiko (BMI, Voroperationen, die Position von Narben, Verdacht von Verwachsungen, etc.). Die Umsetzung der bisherigen Erfahrungen sollten die Entscheidungsprozess eine besondere Technik bei der Auswahl der Bauch während der Laparoskopie zur Eingabe [29] zu optimieren.

Nach einem erfolglosen Versuch, in der Nabelgegend, vorzugsweise mit Sicherheitstests oder eine hohe intraperitoneale Druck aufweist, wenn Gas Insufflationen Start [30], &# X0201c; Palmer&# X02019; s&# X0201d; Punkt in linken Hypochonder können [29] gewählt werden. Im Zweifelsfall wird die Hasson Ansatz empfohlen. Die Verwendung von visuellen Eintrag Trokare außerhalb der potentiellen Gefahrenbereiche kann die Sicherheit von Trokareinführung erhöhen.

Trokar Auswahl, Platzierung und Positionierung

Welche Art von Trokare soll verwendet werden?

Gibt es eine Beziehung zwischen Trokar Art und Verletzungsgefahr und / oder Trokar Hernien?

In den meisten Fällen sind die anatomischen Punkte der primären Orientierung sichtbar oder nachweisbar durch äußere Palpation: die mediale Nabelband (MUL), die unteren epigastrischen Gefäße (die seitliche Nabelband), die tief (innen) Leistenring, der anterior superior Spina iliaca (ASIS) und Samenstrukturen (vas deferens und Samengefäße) oder das Ligamentum teres. Die anderen wichtigen Strukturen (sekundäre Orientierung) während der präperitoneale Dissektion sichtbar werden: die ileopubic-Darm-Trakt, der Symphyse, Cooper&# X02019; s Band und das Femurkanals.

Im Falle einer lokalen omental oder intestinale Adhäsionen an das Peritoneum von der Leiste, nicht auszuführen Verwachsungen im allgemeinen empfohlen, es sei denn, die Übersicht behindert. In Hernien oder gar nicht reduzierbar Hernien Schiebe-, weder Verwachsungen noch Reduktion ist obligatorisch, aber die einfache sollte präperitoneale Dissektion durchgeführt werden. Dies erleichtert die Bereitstellung von Hernie-Gehalt innerhalb des Sackes und hilft intestinalen Verletzungen zu vermeiden. In klemmter Hernien ermöglicht die präperitoneale Dissektion die sichere Position eines entspannenden Einschnitt des Bruches Ring ggf. [1, 4] zu visualisieren.

Keine Studien haben unterschiedliche Positionen des Patienten und des Operationstisches oder der Positionierung der Chirurgen verglichen. Allerdings gibt es eine allgemeine Übereinstimmung, dass der Patient in Rückenlage auf dem Operationstisch gehalten wird, die in der Position Kopf nach unten während des Betriebs ist und leicht (um ca. 15&# X000b0;) wandte sich dem Chirurgen [1, 4]. Der Operateur und die Kamera-Assistent auf gegenüberliegenden Seiten des Bruches bleiben.

Die Peritonealdialyse Schnitt 3 platziert&# X02013; 4&# X000a0; cm über alle möglichen Defekte von ASIS zu MUL (nicht umgekehrt ER, PE), die nicht durchtrennt werden muss. Wenn mehr Platz benötigt wird, kann ein Schädel Erweiterung der Bauch Einschnitt parallel zu MUL hilfreich sein.

Eine vollständige anatomische Präparation des gesamten Beckenboden, ist notwendig, um eine flache und faltenfreie Platzierung des Netzes.

Das Ausmaß der Dissektion erreicht median 1&# X02013; 2&# X000a0; cm über der Symphyse auf der Gegenseite, kranial 3&# X02013; 4&# X000a0; cm über dem transversalis Bogen oder einer unmittelbaren Defekt, seitlich ASIS und kaudal minimal 4&# X02013; 5&# X000a0; cm unterhalb des ileopubic-Darm-Trakt auf der Ebene der Psoas und 2&# X02013; 3&# X000a0; cm unter dem Cooper&# X02019; s Band auf der Ebene der überlegenen Bogen des Schambeins.

Die sich ergebende präperitonealen Raum hat eine Maschenweite von ausreichender Größe zur Aufnahme (mindestens 10&# X000a0;&# X000d7;&# X000a0; 15&# X000a0; cm 2) (PE).

Die Höhe der Dissektionsfläche innerhalb der avaskulären &# X0201c; Spin-Bahn&# X0201d; Raum zwischen der inneren und äußeren Schicht des Peritoneums ist entscheidend. Das Ziel ist es, alle peritonealen sack und entsprechende Vor-, extra- und retroperitonealen Fettgewebe aus den Hernie Öffnungen nach unten in die Mitte des Psoas (= parietalization) [1, 3, 4, 7] zurückzuziehen. Die Erhaltung der Fascia spermatica und der Lendenfaszie schützt die empfindlichen parietale Strukturen (Samenleiter, Gefäße und Nerven) [43].

Effiziente Schmerzkontrolle nach Behebung von Hernien ist eine Säule des Erfolgs. Eine signifikante Reduktion der postoperativen Schmerz durch preemptive Verwendung von Bupivacain wurde in TEP [67] beschrieben. Ein solcher Effekt wurde noch nicht in TAPP berichtet, obwohl Routine Infiltration der Wunde nach Hernienreparatur Steuer zusätzliche Schmerzen bietet und schränkt die Verwendung von Analgetika. Die zusätzliche Verwendung von Lokalanästhetika positiv beeinflusst postoperativen Schmerzen in TAPP. Einschleusung von Trokar Wunden mit lang wirkenden Lokalanästhetikum in TAPP verbessert die Patienten&# X02019; s Wohlbefinden und beschleunigt Rückkehr zu Gehfähigkeit (PE).

Schlussfolgerung zu den technischen Schlüsselpunkte in TAPP Reparatur

Die Vielzahl der zu diesem Thema veröffentlichten Daten stellt verschiedene Ebenen von Beweismitteln, aber besondere technische Eckpunkte sind gut untersucht [68, 69]. Einige Gutachten fehlen stützende Daten, aber einige Schritte der TAPP-Technik sind klar durch starke Evidenzstufen unterstützt. Der Grad der Empfehlungen reicht von A bis D. Die bewährten technischen Eckpunkte sollten der breiten chirurgischen Gemeinschaft die Säulen des standardisierten TAPP Reparatur, übertragen werden und in den Lehr- und Lernumgebung betont die bestmöglichen Ergebnisse zu gewährleisten.

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Kapitel 3: Technische wichtigsten Punkte: Gesamt extraperitoneal Patch plasty (TEP) Reparatur

P. Chowbey, F. K&# X000f6; ckerling, D. Lomanto

Suchbegriffe. Leistenbruch, Schenkelhernie, total extraperitoneal Reparatur (TEP), präperitoneale Zugang, Raumgestaltung, needlescopic, Häfen, Peritonealdialyse Tränen, Komplikationen, Mesh, Fixierung.

Ist es notwendig, die Harnblase vor TEP zu leeren?

Welches ist der beste Weg, um die Harnblase entleeren: Katheterisierung oder für ungültig erklären?

Statements und Empfehlungen sind auf TAPP nicht anders. Siehe Kap. 2 (Kukleta) und Kap. 11 (Fitzgibbons) und Referenzen 1&# X02013; 7.

Positionierung von Patienten und Chirurgen

Keine Studien haben unterschiedliche Positionen des Patienten und des Operationstisches oder der Positionierung der Chirurgen verglichen. Allerdings gibt es eine allgemeine Übereinstimmung, dass der Patient in Rückenlage gehalten wird [8, 9] auf dem Operationstisch, der in der Position Kopf nach unten während des Betriebs ist und leicht (um ca. 15&# X000b0;) wandte sich dem Chirurgen. Der Operateur und die Kamera-Assistent Aufenthalt auf gegenüberliegenden Seiten der Hernien [9].

Was ist die beliebteste Art der Ausführung der Präperitonealraum zugreifen?

Ballon dissection ist die am häufigsten verwendete Methode extraperitonealen Raum zu erzeugen [17]. Es gibt im Handel erhältlich Ballons [18, 19] sowie Low-Cost-indigenen Ballons, wie zum Beispiel die von Chowbey Gebrauchten [12], in dem zwei geschnittenen Finger Stände von einem 8-Größe Handschuh über einen Saug-Spül-Kanüle angelegt und gebunden mit Seide. Ähnliche Techniken und geringfügige Variationen davon von verschiedenen Autoren verwendet wurden [21&# X02013; 24].

Eine randomisierte, prospektive, multizentrische Studie zeigte, dass eine Dissektionsballon die Präparation von Präperitonealraum einfacher und sicherer, wodurch Operationszeit, Conversion-Rate und die Anzahl der Komplikationen [19] gemacht.

Blunt Sonde Dissektion unter Sicht mit einem 10-mm-Null-Grad-operativen Anwendungsbereich mit einem 5-mm-Arbeitskanal wurde von Ferzli et al. 1992 [10]. Direkte Teleskop Präparation wurde auf der ganzen Welt in vielen Zentren von McKernan und verwendet [6] beschrieben.

Änderungen an der Technik der Ballon Präparation sind für Patienten mit früheren Unterleibsoperation benötigt. Der Ballon wird aufgetrieben viel geringer als in denen ohne vorherige Operation und vom Narbenstelle entfernt Zerreißen von Narbengewebe zu verhindern und dadurch das Potential für Reißen des Stuhl abnimmt, Blase, oder Bauchfell [7]. Weiterhin weist Ballon dissection einen großen Nachteil bei Patienten, die eine linea alba haben, die der Schambeinfuge erstreckt. Bei diesen Patienten wird der Ballon eine Seite des Präperitonealraum posterior der epigastrischen Gefäße sezieren und Blutungen verursachen kann (Ferzli, persönlicher Kommentar).

Die Rolle der needlescopic TEP

In der Vergangenheit war needlescopic TEP schwierig, weil die Instrumente nicht stark genug waren, ausreichende Dissektion der Bruchsack zu ermöglichen, insbesondere des indirekten sac; jedoch haben neue technische Entwicklungen dieses Problem beseitigt [25].

Wie funktioniert Positionierung Anschluss an die Technik der TEP Reparatur beitragen?

Peritoneal Träne ist der häufigste Grund für die Umwandlung und prädisponiert Patienten Dünndarm Verwachsungen und innere Herniation. Das Netz wird nicht mehr sicher zwischen der Bauchwand und retroperitoneum durch intra-abdominalen Druck und wird anfällig für Migration untermauert, wenn nicht geheftet. Daher Verschluss des Defektes wird bevorzugt [29].

Schwierigkeiten in der pubis durch den Ballondissektor erreicht ist mit einem erhöhten Risiko von peritonealen tear [30] verbunden. In einer randomisierten multizentrische Studie, einer 24% Inzidenz von peritonealen Tränen gefunden wurde, aber Verlust von pneumopreperitoneum trat nur in 7%, die zu einer anderen Technik erforderlichen Schalt [27].

In einer Studie von 107 aufeinanderfolgenden TEP Reparaturen [23] wurde festgestellt, dass kein peritoneal tear wurde bei zwei Patienten mit früheren Laparotomie Narben und 17 Patienten mit früheren Hernienreparatur Narben nach einer Ballon-dissection of Präperitonealraum bemerkt. Allerdings kleinere Peritonealdialyse Tränen führte in einigen Fällen bei der Präparation und Einfahren der Bruchsack. Keine der peritonealen Defekte in diesen wenigen Fällen wurden geschlossen. Shpitz et al. (2004) hat keine perioperative und postoperativen diesen Tränen Komplikationen im Zusammenhang mit [31].

In einer prospektiven Studie mit 400 Patienten [32] mit insgesamt 588 Leistenhernien, winzige aufgetreten Peritonealdialyse Defekte in 13% der Hernien, die in den meisten Fällen mit einer Lauf Endoklammer Naht geschlossen wurden. Verschiedene Verfahren des Schließens umfassen loop Ligierung pretied Naht, endoskopische Heft und endoskopische Vernähen [29].

Wie man am besten kann Schädigung der Harnblase und epigastrischen Gefäße vermieden werden?

Harnblasenverletzung (Siehe Kap. 11, Fitzgibbons)

Eine Verletzung der Blase wurde in 8 von 3868 Patienten, die Operation während einer 7,5-Jahres-Zeitraum unterzogen, von denen die meisten zuvor suprapubischen Katheterisierung unterzogen [13, 32].

A. epigastrica inferior Verletzung

Hertz und Holcomb führten eine laparoskopische transabdominalen Exploration, bevor sie eine TEP Leistenbruch Reparatur durchführen und eine Inzidenz von einsetzenden Gegen Hernien so hoch wie 20% berichtet.

Die laparoskopische TAPP Reparatur ermöglicht eine einfache Identifizierung der Hernie Säcke, ohne dass die Samenstrang zu sezieren. Es wird jedoch durch die Gefahr des viszeralen Adhäsionen zu dem Netz und der peritonealen dissection Ort begleitet. TEP beseitigt die Notwendigkeit, in die Bauchhöhle eindringt.

Skelettierung des Kords eine asymptomatische Hernie zu erfassen nicht erforderlich ist und eine übermäßige dissection Vermeidung begrenzt das Potential für Verletzungen vas deferens und Samenbehälter [28]. Zelten des Peritoneum zu dem inneren Ring und die Unfähigkeit, die vas rechtfertigt weitere Zergliederung der Schnur zu visualisieren.

Der Vorteil der kontralateralen Exploration ist, dass eine unvermutete Gegenleistenbruch kann zum Zeitpunkt der ersten Operation diagnostiziert werden, und wenn behandelt, kann der Patient eine erneute Operation, die Exposition zu einer zweiten Anästhesie, eine weitere Periode von Arbeitsverlust und Eindämmung der Kosten für die Vermeidung von Gesundheitssystem. Die Nachteile wäre die Verletzung eines jungfräulichen Raum, Schwierigkeiten im Falle einer Anforderung für eine Operation zu einem späteren Zeitpunkt, und die zusätzliche Zeit und Morbidität, die mit dem Verfahren verbunden. Im Lichte dieser Beobachtung stellt sich eine andere Frage &# X0201c, einmal zerlegt, ist es notwendig oder vorteilhaft in einem kontralateralen mesh Platzierung?&# X0201d;

Sollte ein Abfluss nach einer TEP Reparatur verwendet werden?

Sollte Serome abgesaugt werden?

Die Inzidenz von Serome und Hämatome sind in verschiedenen Studien beschrieben [32, 36]. In einer Studie, empfiehlt der Autor die Routineanwendung von Drain, weil Freisetzung von Druck Kohlendioxid durch Blutungen aus winzigen Kapillaren folgt, in unvorhersehbarer Menge an Blutsammlung im präperitonealen Raum führt. Vermeidung von postoperativen Hämatomen ist wichtig für die Erreichung eines niedrigen mesh Infektionsrate und Verhinderung von möglichen mesh Verschiebung durch die Sammelflüssigkeit. Darüber hinaus Entwässerung gewährleistet auch eine vollständige Entleerung und Neuanpassung der Gewebeschicht [13].

In einer multi-institutionellen retrospektive Analyse wurde festgestellt, dass lokale Komplikationen wie Hämatome, seroma und Emphysem, nach TEP Reparatur am häufigsten gesehen wurden. Sechsundfünfzig lokale Komplikationen wurden in 457 TEP Reparaturen im Vergleich mit insgesamt 95 lokale Komplikationen in 1514 Reparaturen durch verschiedene endoskopische Techniken gefunden; die wichtigen lokalen Komplikationen sind Hämatome und seroma [3]. In einer Studie mit 400 Patienten, die Reparatur TEP unterzogen hatte, ein Patient, der gerinnungshemmende Behandlung erhalten hatte endoskopische Revision eines afterbleed zu unterziehen [32].

Vorbereitung und Einführung von Mesh

Keine Daten ermöglichen, alle relevanten Empfehlungen. Unter absolut sterilen Bedingungen unmittelbar vor der Einführung wird die Masche hergestellt seiner Einführung in den präperitonealen Raum und seine Platzierung über der myopectineal Öffnung zu erleichtern. Die Techniken der Felix [37], Philip [15] und Chowbey et al. [20] sind subtile Variationen in den Vorbereitungen des flachen Polypropylengewebe. Chowbey empfohlen, das Netz zu einer Größe von 15 Schneiden&# X000a0;&# X000d7;&# X000a0; 13&# X000a0; cm, rollte überlegen-inferior für etwa zwei Drittel seiner Länge und fixiert mit zwei Nähten. Dadurch wird gewährleistet eine einfache Einführung und Platzierung, wonach die Maschen geschnitten werden und das Netz ausgerollt. Golash [22] rollt die Masche sowohl von der medialen und lateralen Kanten. Lal et al. [24] rollt auch das Netz und sichert ihn mit zwei Vicryl Bindungen in die präperitoneale Raum über die 10-mm-Teleskop einzuführen.

Sollten eine oder zwei Maschen für bilaterale Hernien verwendet werden?

Die wissenschaftliche Basis der Mesh-Überlappung durch Hollinsky [41] erklärt worden. Die erforderliche Maschen Überlappung über der Bruchöffnung wird auf der Grundlage der Verteilung der Haftkraft und der Last auf dem Gitter berechnet. In einer randomisierten, kontrollierten Studie, einer medialen Überlappung von Maschen von etwa 4&# X000a0; cm wird in direkten einseitigen Hernien geraten Wiederholung zu verhindern [38].

Wie uprolling des Netzes während Desufflation von pneumopreperitoneum zu vermeiden?

Bei ausreichender präperitoneale Präparation wird das Netz vollständig ausgebreitet und festigte vor Desufflation [42].

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Kapitel 4: TEP gegen TAPP: Was ist besser für den Patienten?

Misra Mahesh Chandra, Kumar Subodh, Bansal Virinder Kumar, Krishna Asuri

Department of chirurgischen Disziplinen, All India Institute of Medical Sciences, New Delhi-29, Indien

Der Vergleich der beiden standardisierten Techniken der laparoskopischen Leistenbruch Reparatur (LIHR): Was ist besser für den Patienten&# X02014; Transabdominelles präperitoneale (TAPP) oder Total extraperitoneale (TEP) reparieren?

Suchbegriffe: &# X0201c; Leistenhernie&# X0201d ;; &# X0201c; Laparoskopie&# X0201d ;; &# X0201c; TAPP&# X0201d ;; &# X0201c; TEP&# X0201d;

Unkompliziert Leistenbruch

Zwei Umdrehungen in der Leistenbruchoperationen sind in den letzten zwei Jahrzehnten aufgetreten. Die erste war die Einführung des spannungsfreien offenen Netzreparatur (OMR) von Lichtenstein et al. [1] im Jahr 1989, die deutlich reduziert die Rezidivraten. Die zweite Revolution war die Anwendung der laparoskopischen Chirurgie bei der Behandlung von Leistenbruch während der frühen 1990er Jahre, die zusammen mit geringen Rezidivraten [2] in der postoperativen Schmerzen und eine schnellere Genesung zu verringern geführt. Ger et al. [3] berichtet erste laparoskopische Leistenbruch Reparatur (LIHR). Schultz et al. [4] waren die ersten, die Verwendung von Prothesenmaterial während der laparoskopischen Leistenbruch Reparatur zu melden.

Es gibt nur einen RCT getan von Schrenk et al. [5], die im Vergleich TAPP und TEP Leistenbruch Reparatur. Die Autoren fanden weniger frühen postoperativen Schmerzen nach TAPP (p &# X000a0;&# X0003c;&# X000a0; 0,02) und einem kürzeren Krankenhausaufenthalt als nach TEP (p &# X000a0; =&# X000a0; 0,03), aber die Anzahl von Patienten mit den beiden Techniken randomisiert ist sehr klein (EBM IIb). Die Cochrane-Datenbank Bericht 2005 [6] zu dem Schluss, dass keine ausreichenden Daten keine wesentlichen Schlussfolgerungen zu ziehen darüber, was besser TAPP oder TEP ist.

LIHR erfordert eine Vollnarkose und kann daher nicht in Betracht gezogen werden, wenn der Patient für diese Art der Anästhesie ungeeignet ist. Nur wenige Berichte zeigten sich besorgt, dass die allgemeine Anästhesie ist zu viel ein Verfahren zur unkomplizierten einseitigen Leistenbruch in einem jungen Patienten und befürwortete OMR unter örtlicher Betäubung [7, 8]. LIHR sollte mit bilateralen und rezidivierenden Hernien Patienten angeboten werden. Wir glauben, dass mit bilateralen und rezidivierenden Hernien Patienten über die Vorteile von LIHR passieren, sollte man LIHR auch bei unkomplizierten einseitigen Leistenbruch routinemäßig die steile Lernkurve zu überwinden tun. Sumpf et al. [8] berichtet ein weiteres Problem im Zusammenhang mit CO2 Absorption bei LIHR die Betäubungsmittel-Management und perioperative Morbidität beeinflussen können. Sie beobachteten, dass TEP-Gruppe benötigt mehr Minutenventilation (Bereich 9&# X02013; 22,6) als TAPP Gruppe (Bereich 7.7&# X02013; 11,5) zu halten Normokapnie und festgestellt, dass mehr CO2 Absorption bei TEP Reparatur setzt den Patienten mit chronischer Lungenerkrankung gefährdet, die nicht in der Lage sein könnte überschüssige CO zu beseitigen2 [8]. Es gibt viele Berichte mit variabler Erfahrungen der TEP Reparaturen im Rahmen der regionalen (1.724 Reparaturen im Rahmen der Wirbelsäule durchgeführt veröffentlicht [9&# X02013; 12] und 82 unter epidural [13, 14]) Anästhesie. In allen Studien wurde festgestellt, dass die laparoskopische TEP Reparatur unter spinale / epidurale Anästhesie scheint bei Patienten sicher, technisch machbar und eine akzeptable Alternative zu sein, die ein hohes Risiko oder ungeeignet für die allgemeine Anästhesie, aber das gleiche ist nicht möglich, für TAPP (EBM IV und V).

Die Ergebnisse der vergleichenden Studien und Fallserien in primäre, bilaterale / rezidivierenden / eingekerkert Leistenbruch: laparoskopische Reparatur (EBM III, IV, V)

Vergleichende Studien und großen Fallserien (Tabelle&# X000a0; 1) zeigen eine insgesamt sehr niedrige Rate von potentiell schwerwiegenden unerwünschten Ereignisse unabhängig von der verwendeten Technik. Gefäßverletzungen betrifft, so gibt es einen leichten Vorteil zu Gunsten der TAPP-Serie [TAPP 0,25% (35 / 13.475): TEP 0,42% (47/11160)]. Die Umrechnungskurse sind niedriger in TAPP Studien. Auf der anderen Seite kann das Auftreten von viszeralen Verletzungen, tiefe Mesh-Infektion und Hafengelände Hernien Raten sind für TEP. Die meisten vaskulären Komplikationen waren Verletzungen zu minderwertig epigastrischen Gefäße und häufiger in TEP Serie. Die meisten der viszeralen Komplikationen waren in Form von Dünndarm und Harnblase Verletzungen und waren etwas mehr nach TAPP Reparatur (Tabelle&# X000a0; 2).

Die Ergebnisse der potenziell schwerwiegenden unerwünschten Ereignisse aus nicht-randomisierten Studien von TAPP und TEP

Details von viszeralen und Gefäßverletzungen aus nicht-randomisierten Studien von TAPP und TEP

Wir verglichen allgemeine Komplikationsrate und Rezidivraten nach TAPP und TEP Reparaturen während des ersten Jahrzehnts [1990&# X02013; 1998; N &# X000a0; =&# X000a0; 8761 (TAPP), N &# X000a0; =&# X000a0; 4849 (TEP)] nach der Einführung von LIHR und während des nachfolgenden zweiten Dekade (1999&# X02013; 2008; N &# X000a0; =&# X000a0; 17.695 (TAPP), N &# X000a0; =&# X000a0; 13.562 (TEP); Tische&# X000a0; 3. &# X200B; , 4, 4. &# X200B; , 5, 5. &# X200B; , 6). 6). TAPP (N &# X000a0; =&# X000a0; 26.456) Reparatur setzte sich der Favorit der meisten Chirurgen zu sein, während der beiden Perioden verglichen mit TEP (N &# X000a0; =&# X000a0; 18.411). Insgesamt Komplikationsraten im zweiten Jahrzehnt nach beiden TAPP [erste Jahrzehnt deutlich zurückgegangen: Mittelwert 6,3 (Bereich 1&# X02013; 22); zweite Dekade: Mittelwert 5,2 (Bereich 2,6&# X02013; 11,7)] und TEP Reparaturen [ersten Dekade: Mittelwert 7,6 (Bereich 0&# X02013; 14); zweite Dekade: Mittelwert 5,4 (Bereich 0,64&# X02013; 16.6)], was darauf hinweist, dass Chirurgen mehr Erfahrung mit dem LIHR gewonnen.

Komplikationen und Rezidivraten nach TAPP Hernien in verschiedenen Serien 1990-1998

Komplikationen und Rezidivraten nach TEP Hernien in verschiedenen Serien 1990-1998

Komplikationen und Rezidivraten nach TAPP Hernien in verschiedenen Serien von 1999 bis 2008

Komplikationen und Rezidivraten nach TEP Hernien in verschiedenen Serien von 1999 bis 2008

Insgesamt Rezidivraten verbessert auch folgende beide TAPP [erste Dekade: bedeuten 1,2 (Bereich 0&# X02013; 5); zweite Dekade: Mittelwert 0,77 (Bereich 0,4&# X02013; 2,84)] und TEP Reparaturen [ersten Dekade: Mittelwert 0,66 (Bereich 0&# X02013; 3,4); zweite Dekade: Mittelwert 0,54 (Bereich 0,1&# X02013; 1,92)] und waren vergleichbar. Bittner et al. [25] wurden in einer großen Serie von 8.050 Patienten nach TAPP Reparatur ähnliche Ergebnisse gezeigt. Dulucq et al. [29] zeigten akzeptable Komplikation und Rezidivraten nach TEP Reparatur in 3.100 Patienten. Während TAPP Reparatur, besteht ein Vorteil der Diagnose und Reparatur von Hernien in unerwarteter kontralateralen Patienten mit einseitiger Hernien, die in 25 auftreten wurde berichtet&# X02013; 50% der Patienten [47, 48].

Die Ergebnisse unserer systematischen Überprüfung sind mit Vorsicht behandelt werden aufgrund relevante Inkonsistenzen der meisten der veröffentlichten Studien.

Lernkurve (EBM IV)

McCormack et al. [49] zeigte, in einer Analyse in Bezug auf das Lernen von TAPP und TEP für unerfahrene Chirurgen (&# X0003c; 20 Reparaturen), eine Betriebszeit von 70&# X000a0; min für TAPP aber 95&# X000a0; min für TEP, und für erfahrene Chirurgen (30&# X02013; 100 Reparaturen), 40&# X000a0; min für TAPP und 55&# X000a0; min für TEP bzw. was darauf hinweist, dass TAPP könnte einfacher sein, zu erfüllen, obwohl es keine Stufe 1 Beweise für diese Annahme unterstützen.

Eines der wichtigsten Themen in LIHR ist seine Wirtschaftlichkeit zu rechtfertigen. Greenberg et al. [50] zu dem Schluss nach einer systemischen Überprüfung der laparoskopischen und offenen Reparatur von Leistenbruch, die eine kürzere Erholungszeit und kürzere Freistellung von der Arbeit Zeit nach der laparoskopischen Hernien für die erhöhten Krankenhausausgaben kompensieren konnten. KAPIRIS et al. [24] berichteten, dass die Betriebskosten durch den Wegfall der Notwendigkeit für eine Befestigungsvorrichtung reduziert werden kann. Sie befürworteten die Fixierung von Mesh nicht in TAPP Reparatur erforderlich ist und befürwortete Vernähen von Peritonealdialyse Klappen mit resorbierbaren Fäden. Sie stellten fest, dass auch Krankenhauskosten weiter, indem Sie laparoskopischen Hernien reduziert werden Reparatur als Tagespflegeverfahren. Beattie et al. [51] berichteten auch, dass Fixation von Maschen nicht in TEP Reparatur erforderlich ist und nicht mit einem erhöhten Risiko von Hernien Rezidiv verbunden. Farinas et al. ohne Ballon Dissektion mit wiederverwendbaren Kanülen und andere Instrumente [52] vorgeschlagen, dass die Kosten erheblich, indem TEP Reparatur reduziert werden. Misra et al. [53] befürwortet die Verwendung von Low-Cost-indigenen Ballon die Kosten der TEP Reparatur zu reduzieren. In der kürzlich abgeschlossenen RCT (nicht veröffentlichte, klinische Studie Kennung NCT 00687375), haben dann beheben wir nicht das Netz sowohl in der TAPP und der TEP Reparatur. Es gab in den Kosten des Verfahrens keinen Unterschied. Keine Wiederholung wurde bei mittleren Nachbeobachtungszeit von 17 festgestellt,&# X000a0; Monate.

Es gibt zwei standardisierte Techniken für die laparoskopische Leistenbruch Reparatur (LIHR): (1) T rans-EIN bdominal P Re-P eritoneal (TAPP ) Und (2) T otally E xtraP eritoneal (TEP ) Zu reparieren. Es gibt einen Mangel an veröffentlichten Daten mit Level 1 Beweise zu vergleichen TAPP gegen TEP. Es gibt Vorteile und Nachteile beider TAPP und TEP-Verfahren. Es gibt keinen statistisch signifikanten Unterschied in Bezug auf postoperative Komplikationen, insbesondere Rezidivraten und chronische Leistenschmerzen. Es wird allgemein angenommen, dass TAPP leichter zu lehren und zu lernen, obwohl es keine Stufe 1 Hinweise in der Literatur, diesen Glauben zu unterstützen. Wir müssen mehr Daten zu vergleichen TAPP und TEP erzeugen durch randomisierte, kontrollierte Studien durchzuführen. Eine laparoskopische Hernie Chirurg muss mit offenen Techniken vertraut sein, denn es gibt Fälle, in denen das Verfahren Konvertierung benötigt. Ein TEP Verfahren kann leicht auf TAPP umgewandelt werden, anstatt zu offenen Verfahren.

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Kapitel 5: Die laparoskopische Chirurgie in komplizierten Bruch: Machbarkeit, Risiken und Vorteile

G. Ferzli, M. Timoney.

Suchbegriffe. &# X0201c; Scrotal Hernie&# X0201d ;; &# X0201c; Hernien mit großen Mängeln&# X0201d;

Die laparoskopische Reparatur der Hodenbruch ist ein umstrittenes Thema in der Laparoskopie, weil es in sezieren die umfangreichen Bruchsack einen großen Bauchwanddefekt und große Schwierigkeiten bringt. Literatur zum Thema ist dürftig. Ferzli [1] beschriebenen ersten Laparoskopie für Hodenbruch bei 17 Patienten im Jahr 1996. Er die TEP-Methode verwendet und hatte keine Rezidive. Im Jahr 1999 richtete Leibl das Thema TAPP für die Hodenbruch. Er und seine Kollegen analysierten die Ergebnisse von 191 prospektiv untersucht TAPP Reparatur für skrotale Hernien. Sie durchtrennten nur selten den Sack. Operative Zeiten wurden leicht erhöht im Vergleich zu normalen TAPP Reparatur. Insgesamt kleinere Komplikationsrate betrug 12% für die scrotal Reparatur im Vergleich zu 5% für den normalen TAPP Reparatur, mit der häufigste Komplikation ist seroma. Schwerwiegende Komplikationen waren 1,6% für Skrotum im Vergleich zu 0,6% für die normale Reparatur. Die Rezidivrate betrug 1% [2]. Bittner folgte dieser Daten mit der Analyse von 440 skrotale Hernien in ihren großen, Single-Center-Serie von 8050 TAPP Reparaturen auf. Insgesamt Wiederholung der Serie lag bei 0,7%, jedoch 2,7% für skrotale Hernien [3]. Detaillierte klinische Analyse und experimentelle Studien (Hollinsky) zeigen, dass die höhere Rezidivrate in einigen Fällen von Skrotum Hernien einen großen Defekt aufgrund unzureichender Überlappung sein kann. Andere Ursachen für das Wiederauftreten in diesen Fällen kann die Verwendung von Netzen mit geringer Biegesteifigkeit und eine unzureichende Fixierung (Hollinsky) [4, 5].

Bittner&# X02019; s Gesamtmorbidität betrug 3,2% und verringerte sich mit der Erfahrung. Die skrotale Untergruppe hatten eine signifikant erhöhte Rate von Sero-Hämatom (12,5%), die Drainage vorgeschrieben [3]. Palanivelu präsentierte auch eine kleine Serie von Patienten TAPP mit irreduziblen skrotale Hernien mit guten Ergebnissen zu reparieren.

TAPP für eingekerkert und Leistenbruch stranguliert

Im Jahr 2001 Leibl et al. [7] veröffentlicht die Ergebnisse von 220 akut prospektiv untersucht (stranguliert) und chronisch eingekerkert Leistenbruch Reparatur; 194 dieser Reparaturen wurden über TAPP erreicht. Es gab keinen Unterschied in der laparoskopischen Operationszeit und konventionellen Reparatur vergleichen; jedoch wurde die Betriebszeit deutlich länger im Vergleich mit elektiven TAPP Reparatur. Rezidivrate für TAPP Reparatur von eingekerkert Hernien waren niedrig (0,5%) und war ähnlich wie bei herkömmlichen offenen Reparatur von eingekerkert Hernien. Andere Komplikationen, einschließlich Blutungen, Infektion mesh (0,1%), Organschädigung und Tod waren ähnlich niedrig oder niedriger. Die Autoren stellten fest, dass ein Vorteil der TAPP-Technik ist, dass es Beurteilung der Lebensfähigkeit des Darms ermöglicht. Die Zeit für die Behebung von Hernien benötigt erlaubt Zeit für den verstopften Darm wieder zu normalisieren oder nicht. Ein Vergleich mit der prelaparoscopic Ära zeigt weniger häufigen Stuhl Resektionen bei TAPP durchführen.

Die Resektion durchgeführt werden kann, wenn nötig, nach der Reparatur der Hernie. Leibl&# X02019; s Gruppe [7] verfügt über umfangreiche Erfahrung mit TAPP Reparatur von Routinebruch, und er warnt, dass Chirurgen mit dieser Technik in Routine Hernien bequem sein muss, bevor sie auf einem komplexen eingekerkert Hernien versucht. Andere kleinere Fallserien und Fallberichte haben die Lebensfähigkeit der TAPP-Technik für eingekerkert Hernien gezeigt [7&# X02013; 11].

Der entscheidende Schritt für den Betrieb ist die Reduktion des Sackes und dessen Inhalt. Die Hernie Ring kann vergrößert werden durch einen ventromedialen Schnitt im Falle einer direkten Hernien und durch einen ventrolateralen Schnitt im Falle der indirekten Hernien (bei Verletzung der femoralen oder epigastrische Gefäße zu verhindern). Wenn Resektion nonviable Gewebe erforderlich ist, kann es intraperitoneal erfolgen (zum Omentum oder Anhang) oder extraperitoneal (zum Dünndarm), nachdem die Reparatur durchgeführt worden [8, 10, 11].

TEP für eingekerkert und Leistenbruch stranguliert

Im Jahr 2004 Ferzli et al. mit TEP beschrieben ihre Erfahrungen 11 akut eingekerkert Inguinalhernien zu reparieren. Acht Reparaturen wurden über TEP abgeschlossen und drei umgewandelt Reparaturen zu öffnen. Sie beschreiben die Verwendung von verschiedenen Entlastungsschnitte der inhaftierten Sack zu befreien, je nach Art der Hernie (direkt, indirekt oder femoralis). Ferzli et al. [12] berichtete über keine Rezidive, eine einzige Mesh-Infektion, die mit Dauerspülung aufgelöst, und eine Mittellinie Wundinfektion nach Darmresektion. Im Jahr 2003, Tamme et al. [13] zeigten die Ergebnisse einer großen Serie von TEP Reparatur von Leistenhernien. In dieser Gruppe schließt er, aber nicht im Einzelnen, Reparaturen an klemmter Hernien durchgeführt. Seine Gesamtergebnisse zeigten niedrige Rezidivraten und Komplikationen. Zu seinen Schlussfolgerungen ist, dass TEP ist besonders vorteilhaft für die Behandlung von bilateralen, rezidivierende und stranguliert Hernien gegenüber offen und TAPP Reparaturen. Er zitiert eine Verringerung der postoperativen Neuralgie im Vergleich zu offenen Reparatur und eine Verringerung der Darmverletzung und Hafengelände Bruch gegen TAPP. Saggar und Sarang [14] sah retrospektiv bei 34 Patienten (von 286 Wahl TEP Hernie Reparaturen), die Reparatur von chronisch eingekerkert Leistenbruch mit TEP unterzog. Rezidivrate höher war für inhaftiert gegen nonincarcerated Hernien (5,8 vs. 0,35%). Die Rezidive in der inhaftierten Gruppe (n &# X000a0; =&# X000a0; 2) trat während der unmittelbaren postoperativen Phase und 2&# X000a0; Monate nach der Operation. Scrotal Hämatom und Kabel Verhärtung waren auch signifikant höher in der Gruppe inhaftiert. Er verwandelte den Nabel-Port an eine intraperitoneale Port, den Darm zu untersuchen, wenn seine Lebensfähigkeit in Frage.

TAPP und TEP für inhaftierte Schenkelhernie

Es liegen noch keine großen Berichte über die Verwendung von Laparoskopie zur Behandlung von Schenkelhernie obwohl Fallserie existieren [15, 16]. Watson erstmals über die Verwendung von TAPP für einen inhaftierten Schenkelhernie 1993 in einem Fallbericht. Er benutzte ein Plug-and-Patch und reseziert den kompromittierten Darm extrakorporeal [17]. Yau et al. eine Kohorte von acht Patienten mit inhaftierten Schenkelhernien beschreiben, die von der TAPP-Technik laparoskopisch repariert wurden. Der Bruch wurde mit atraumatischen Zange reduziert und bei Bedarf wurde das Ligamentum Lacunare eingeschnitten. Nach dem Präperitonealraum Eröffnung wurde ein Prolene Mesh in den Oberschenkelkanal eingeführt und das Peritoneum über die Reparatur wurde reapproximiert. Die Autoren entschieden zu legen nicht die gesamte pectineal Öffnung im Falle eines isolierten Schenkelhernie Mesh über [18]. Rebuffat et al. [8] beschreibt 7 TAPP Reparatur von stranguliert Schenkelhernien in seiner Serie von 28 TAPP Reparatur für klemmter Hernien. Comman et al. [19] schrieb einen Fallbericht eines einzelnen Patienten mit einem inhaftierten femoralis Littre&# X02019; s (Herniation eines Meckel&# X02019; s Divertikel), die erfolgreich von TAPP Reparatur behandelt wurde.

Die Literatur über die Verwendung von TEP für inhaftierte Schenkelhernie ist auch spärlicher als für die von TAPP. Ferzli et al. [12] für eingekerkert Inguinalhernien einen Fall, in seiner Reihe von TEP berichten.

Die laparoskopische Leistenbruch Reparatur bei der Festlegung der Peritonitis und Darmnekrose

Die laparoskopische (TAPP oder TEP) Reparatur eines inhaftierten Hernie sollten bei der Festlegung von frank Peritonitis oder wenn eine infizierte Bauchwand in Verbindung mit nekrotischen Darm bei laparoskopischen Auswertung angetroffen wird vermieden werden. Standard-chirurgischen Prinzipien diktieren noch, dass die Risiken von Mesh-Infektion und die damit verbundenen Komplikationen (Rezidiv, Entwässerung Sinus und enterocutaneous Fistel) sind zu groß und eine myofascial Reparatur sollte durchgeführt werden [7, 9, 12].

TAPP und TEP für rezidivierende Leistenbruch

Rezidive von Leistenbruch ist ein häufiges Problem, das alle allgemeinen Chirurgen ärgert. Große Datenbank Studien aus Dänemark und Schweden zeigen, dass Reoperationsraten nach der ersten Reparatur, die 3,1 bis 17% liegen [20&# X02013; 23]. Die Wiederrezidivrate von Leistenbruch nach einer Reparatur auf ein erneutes Auftreten ist sogar noch höher. Einige Berichte sagen, eine Re-Rezidivrate so hoch wie 33% [24]. Die höhere Wiederrezidivrate von Leistenbruch nach einer vorherigen Wiederholung resultiert aus Verzerrung der normalen Anatomie und vom Austausch der Faszien Festigkeitsschicht mit schwächeren Narbengewebe.

Das Potential für die Reduktion der Wieder Rezidiv nach laparoskopischen Hernien ergibt sich aus der Verwendung von Mesh, die, wie Lichtenstein, Spannung entlang der Reparatur reduziert demonstriert, wodurch die Rezidivrate zu reduzieren [25, 26]. Ebenso wichtig ist, der hintere Ansatz der laparoskopischen Leistenbruch Reparatur bietet nicht nur den mechanischen Vorteil einer Unterlage Reparatur, sondern bietet auch den technischen Vorteil durch natives Gewebe arbeitet, wenn nach vorheriger vorderen Reparatur durchgeführt.

TAPP für rezidivierende Leistenbruch

Überprüfung der Literatur von 1996 über die Verwendung von TAPP zur Reparatur von Rezidivhernie präsentieren zeigt insgesamt, dass TAPP gleich oder hat ein deutlich besseres Profil gegenüber dem Lichtenstein und andere offene Reparaturen im Hinblick auf die erneute Wiederholung. Dies gilt insbesondere für die Verwendung von TAPP nach vorheriger anterioren (offen) zu reparieren. Diese Daten umfassen kleineren prospektiven randomisierten Studien, kleine und große nicht-randomisierten prospektiven Kohorten und Bewertungen von großen, prospektiven nationalen Hernie Datenbanken. Mehrere kleinere, zeigen Einzelinstituts Studien (Sandbilcher, Felix, Memon) gute Wiederrezidivraten für TAPP für Rezidiv (0,5, 0,6 und 3%, respectively). Ramshaw&# X02019; s große Institution Überprüfung zeigte eine 2% ige Wiederrezidivrate nach TAPP für Rezidiv. Bittner&# X02019; s Wiederrezidivrate (1,1%) in seiner großen Serie war es nicht anders, als seine Rezidivrate für die primäre unilateral oder bilateral Hernie. Das gleiche galt für die Betriebszeit, Komplikationsrate und die Zeit des Krankenstandes wahr. Bisgaard&# X02019; s große prospektive Studie der dänischen nationalen Hernie-Datenbank zeigt eine Re-Rezidivrate von 1,3% für TAPP Reparatur von rezidivierenden Leistenbruch im Vergleich zu 11,3% für Lichtenstein Reparatur von rezidivierenden Leistenbruch. Dedemadi und Eklund zeigten verbesserte und gleichWieder Rezidiv Ergebnisse sind für TAPP gegen Lichtenstein. Darüber hinaus Mahon, Dedemadi und Eklund signifikant weniger Schmerzen während der frühen postoperativen Phase. Darüber hinaus berichtete Mahon deutlich weniger chronische Schmerzen im Vergleich zu offenen Netzreparatur. Diese und mehrere andere Studien (vor allem, Neumayer) sind konsistent in der Erkenntnis, dass eine signifikante Lernkurve mit dem TAPP Reparatur zugeordnet ist, und dass TAPP für Rezidivhernie sollte nur von Chirurgen versucht werden, die sehr vertraut mit der Technik [3, 20&# X02013; 22, 27&# X02013; 40].

TEP für rezidivierende Leistenbruch

Eine Reihe von Studien haben gezeigt, dass TEP Reparatur von rezidivierenden Leistenbruch zu einer guten Methode ist, die mit niedrigen Wieder Wiederholung und geringe Morbidität durchgeführt werden kann. Diese Studien reichen von Fallserie auf Daten prospektiv von multizentrischen und großen nationalen Hernie Datenbanken gesammelt. Dazu gehören auch eine prospektive, randomisierte Studie mit einer Teilmenge Analyse der Laparoskopie für Rezidivhernie und eine prospektive, kontrollierte, randomisierte Studie Blick auf TEP im Vergleich zu offenen Reparatur für Rezidiv [31, 41]. Umrechnungskurse wurden auf Umrechnungskurse für Reparaturen für primäre Hernien vergleichbar zu öffnen. Re-Rezidivraten nach wiederholten Reparatur von TEP lag im Bereich von 0 bis 20%, aber die meisten Studien zeigen eine vergleichbare oder verbesserte Rezidivrate im Vergleich mit dem offenen Wieder Reparatur [42, 43]. Ramshaw&# X02019; s große Institution Studie hatte eine erneute Rezidivrate von 0,3% nach TEP [36]. Die Studie wurde von Bay-Nielson et al. [21] zeigte auf ein erneutes Auftreten einer Re-Operation von 1,3% nach TEP für Rezidiv im Vergleich zu 3,2 bzw. 6,7% für die Lichtenstein und Muskelreparatur. Diese Ergebnisse wurden später bestätigt, als seine Gruppe bei allen Laparoskopie für Wiederholung angesehen [20]. Ein Nachteil der Technik, wie Ferzli und Sayad weisen darauf hin, dass Nähte oder Vernarbungen aus dem Stand der Reparatur in unbeabsichtigtes Pneumoperitoneum führen kann. Daraus ergibt sich ein technisches Hindernis zu reparieren, aber die Herausforderung mit Erfahrung [43] gelöst werden. Auch hier betonen die meisten Autoren die Bedeutung der steile Lernkurve mit dieser Technik und Vorsicht, dass nur Chirurgen, die in der TEP-Technik für Rezidivhernie nutzen gut ausgebildet sind [20, 21, 29, 34, 36, 40&# X02013; 54].

Schmerz-Score und Rückkehr zur regelmäßigen Tätigkeit nach TAPP und TEP für rezidivierende Leistenbruch

Ein Problem im Zusammenhang mit der Reparatur der wiederkehrenden Leistenbruch-Reparatur ist die vermisste synchrone Hernie [64]. Felix et al. [33] fand eine okkulte Schenkelhernie Häufigkeit von 9% in seiner 1996-Serie von laparoskopische Reparatur von rezidivierenden Leistenbruch. Mikkelsen et al. das Risiko von Schenkelhernie gefunden nach Leistenbruch-Reparatur 15-mal höher als in der allgemeinen Bevölkerung, und Chan glaubt vor Leistenbruch Reparatur Schenkelhernie ausfallen kann [65, 66]. Er fand, dass 50,9% seiner Serie von 225 Schenkelhernie Reparaturen hatte gleichzeitige Leistenbruch und 18,2% vor Leistenbruch Reparatur hatte. Die laparoskopische Leistenbruch Reparatur bietet den Vorteil einer Panoramasicht auf die alle möglichen Hernie Plätze: direkte und indirekte, femoralis und Obturator Hernien. TAPP und TEP betrifft daher die vergessene femoralis und begleitende ipsilateral Hernien. Darüber hinaus ermöglicht TAPP schnelle Auswertung von kontralateralen Hernien (siehe Kap. 2, Kukleta). Die Laparoskopie tilgt diese im Zusammenhang okkulten synchronen oder potenziellen Hernien eine einzelne Reparatur ohne besondere Modifikation der Technik verwendet wird. Es hat eine allgemeine Vereinbarung gewesen, die eine sorgfältige vollständige Zerlegung des gesamten ipsilateralen Beckenboden in jedem Fall von Hernien obligatorisch ist.

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Kapitel 6: Maschenweite und Wiederholung: Was ist die optimale Größe?

Thue Bisgaard, Jacob Rosenberg

Kopenhagen, Dänemark

Suchbegriffe. &# X0201c; Maschengröße&# X0201d ;; &# X0201c; Wiederholung&# X0201d ;; &# X0201c; Leistenbruch&# X0201d;

Ist die Verwendung eines größeren Maschen verhindern Rezidiv nach laparoskopischen Leistenbruch Reparatur?

Eine systematische Literaturrecherche in PubMed für den Zeitraum von 1966 bis Januar 2009 Papiere in Englisch, Deutsch und Französisch wurden überprüft durchgeführt. Es wurden nur Studien am Menschen enthalten. Die folgenden Begriffe verwendet: Maschenweite, Wiederholung, Leistenbruch.

Maschenweite kann einen größeren Einfluss auf die Wiederholung als chirurgische Technik [1, 2]. Eine kleine mesh hat sich gezeigt, ein unabhängiger Risikofaktor für eine Wiederholung zu sein, verglichen mit einem großen einer unabhängig von der Art des mesh, d.h. Licht oder Schwergewicht [3].

Wir haben keine randomisierten Studien, die Maschengrößen speziell verglichen, aber mehrere Studien über chirurgische Techniken verwendet, um verschiedene Größen von Mesh. Datenextraktion aus einer aktuellen Meta-Analyse von Open gegen laparoskopische Hernie Reparaturen bieten einige Informationen zu diesem Thema [4]. Ein signifikanter Trend zu reduzierten Rezidivrate mit zunehmender Maschengröße wurde festgestellt (a &# X0201c, große&# X0201d; mesh war am häufigsten 10&# X000a0;&# X000d7;&# X000a0; 15&# X000a0; cm 2 Größe). Tatsächlich Verwendung einer kleinen Masche fast verdoppelt das Risiko für das Wiederauftreten [4]. Eine große, retrospektive Serie, die 3017 Patienten eingeschlossen, die TAPP Leisten- herniorrhaphies unterzog zeigte eine 5% ige Rezidivrate eine 11 unter Verwendung von&# X000a0;&# X000d7;&# X000a0; 6&# X000a0; cm 2 Netz in 325 Reparaturen und eine 0,16% Rezidivrate 15 unter Verwendung von&# X000a0;&# X000d7;&# X000a0; 10&# X000a0; cm 2 Netz in 3205 Reparaturen [5].

Es gibt zwei große randomisierte Studien aus Schweden; verglichen mit TAPP Shouldice mit einer 5-Jahres-Follow-up von 920 Patienten und eine Rezidivrate von 6,6% zeigte bei einer Maschenweite von 7 unter Verwendung von&# X000a0;&# X000d7;&# X000a0; 12&# X000a0; cm 2 [6] und der andere gegen TEP mit Lichtenstein mit 5-Jahres-klinische Untersuchung von 1370 Patienten, wenn eine Maschenweite von 12 unter Verwendung von&# X000a0;&# X000d7;&# X000a0; 15&# X000a0; cm 2 und zeigte eine Rezidivrate von 3&# X02013; 5% [7]. Daten aus Tierversuchen haben vorgeschlagen, dass ein Minimum von 3 cm Maschen Überlappung wesentlich ist Mesh Vorsprung durch den Herniendefekt zu verhindern Wiederholung resultierende [8].

Um zusammenzufassen, ist die Verwendung eines großen Mesh für die laparoskopische Leistenbruch Reparatur wird durch die Literatur unterstützt, wenn auch mit einem niedrigen Niveau an Beweisen, die es unmöglich macht, eine optimale Größe zu empfehlen. Allerdings scheint es vernünftig anzunehmen, dass das Netz den Herniendefekt von mindestens 3 überlappen sollten&# X000a0; cm in alle Richtungen. Es sollte betont werden, dass Dissektion des präperitonealen Raum ausreichend sein muss, um die Größe der Maschen, um sicherzustellen, dass das Netz gegen die Bauchwand flach liegt [9&# X02013; 11].

Als Wiederholungsfaktor ist Maschengrße viel wichtiger ist als die Prothesenmaterial verwendet. In der täglichen klinischen Praxis verwenden wir ein Netz von 10&# X000a0;&# X000d7;&# X000a0; 15&# X000a0; cm 2 Größe, auch in &# X0201c, kleine&# X0201d; Patienten. Wenn der Patient groß oder hat einen großen Herniendefekt, ist es ratsam, eine größere Maschen zu verwenden. Jedoch aus logistischen Gründen haben wir uns entschlossen, nur 10 zu verwenden,&# X000a0;&# X000d7;&# X000a0; 15&# X000a0; cm 2 Maschen in unseren Abteilungen, und wenn wir einen Patienten auftreten, die eine größere Maschen erfordert, wir einfach zwei Maschen Implantat statt einer mit ausreichender Überlappung.

Einige Chirurgen schneiden regelmäßig das Netz es gekrümmt machen, das heißt die Kanten gerundet wird. Dies ist nicht erforderlich. Stattdessen sollte die Präparation mit einem vollständigen parietalization und eine breite Belichtung der gesamten Präperitonealraum gründlich eine flache Positionierung des Netzes zu gewährleisten.

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Kapitel 7: Auswahl aus Mesh-Material

D. Weyhe, C. Schug-Pass, U. Klinge

Suchbegriffe. &# X0201c; TAPP&# X0201d; UND &# X0201c; Netz&# X0201d ;; TEP UND &# X0201c; Netz&# X0201d ;; &# X0201c; Biokompatibilität&# X0201d; UND &# X0201c; Netz&# X0201d ;; &# X0201c; Leistenschmerzen&# X0201d; UND &# X0201c; Netz&# X0201d ;; &# X0201c; Leistenbruch&# X0201d; UND &# X0201c; Netz&# X0201d ;; &# X0201c; Lebensqualität&# X0201d; UND &# X0201c; Netz&# X0201d;

Hat funktionelle Ergebnis und Lebensqualität bei der Verwendung von Licht Maschen in TAPP und TEP verbessern?

Der gemeinsame Ansatz in Hernie Chirurgie ist die spannungsfreie Technik mit alloplastischen Materialien das Bindegewebe oder teilweise Bindegewebe Ersatz in großen Faszie Defekte zu stärken. Moderne Implantate haben immer strengere Anforderungen zu erfüllen, ihre mechanischen und biologischen Eigenschaften betreffen. Eine große Anzahl von Untersuchungen beschäftigen sich mit der Verbesserung der Biokompatibilität von Implantaten. In dieser Hinsicht bewegt sich die Definition der Biokompatibilität von dem Konzept eines biochemischen Inertmaterial zu einem anwendungsorientierten Definition. In der Vergangenheit wurden verschiedene experimentelle Untersuchungen durchgeführt, um die Implantate zu verbessern, unerwünschte Effekte, wie chronische Schmerzen oder Leistenbewegungsabhängige Unannehmlichkeit zu verhindern, und erlauben schnellere Rückkehr und täglichen Aktivitäten zu arbeiten. Vor diesem Hintergrund hat sich das Licht Mesh Konzept selbst über die Jahre etabliert. Eine Analyse der prospektiven, randomisierten, doppelblinden Studien, die die theoretische Wirkung der Gewichtsreduktion zu dem klinischen Ergebnis verglichen sollte in einer Empfehlung der Wahl von Mesh in TAPP und TEP-Technik ergeben sich auf die Stärke der Beweise beruhen.

Materialen und Methoden

Die klinischen Studien analysiert wurden zwischen Januar 2000 und Februar 2009 durchgeführt, da keine vergleichbaren Studien vor dieser Zeit zur Verfügung stehen. Wir führten eine Suche nach Pubmed, Medline und Cochrane Library mit den Begriffen: TAPP / TEP und Mesh, Biokompatibilität und Mesh, Leiste und Mesh. Wir analysierten jeden Artikel. Die Einstufung in Grad an Beweisen folgte der Oxford Hierarchie von Beweismitteln aus Stufe 1A (systematische Überprüfung von RCTs mit konsistenten Ergebnissen aus einzelnen Studien) bis 5 (Gutachten, ein Tier oder Laborversuche) zu starten.

Insgesamt wurden 374 Treffer von Januar 2000 bis Februar 2009 ohne 48 Übersichtsartikeln wurden 326 Publikationen nach den Beweis Kriterien eingestuft. Das Ergebnis war drei Artikel [1&# X02013; 3; Studiendesign Die Fig.&# X000a0; 1&# X02013; 3] (0,92%), basierend auf einer prospektiven Studie Design, von denen nur zwei [2, 3] Randomisierung durchgeführt (0,6%). Erste Ergebnisse (3&# X000a0; Monate) in einem Artikel beschrieben [2], mittelfristige Ergebnisse (12-Monats-Follow-up) ebenfalls in einem Artikel [1], und 5-Jahres-Langzeitergebnisse in einer Studie [3].

Die TEP Suche ergab 359 Artikel. Ohne 42 Übersichtsartikel wurden 317 Artikel (peer) überprüft. Drei von 317 (0,94%) Publikationen waren prospektive, kontrollierte, randomisierte Studien [4&# X02013; 6; Studiendesign Abb. 4&# X02013; 6]. Zwei Artikel [4, 5] beschrieben die ersten Ergebnisse (2&# X000a0; Monate) und ein [6] mittelfristige Ergebnisse. Die Langzeitergebnisse waren nicht vorhanden. Neben dem Artikel von Horstmann et al. nur fünf Artikel scheinen vergleichbar zu sein (Tabelle&# X000a0; 1) [2&# X02013; 6]. Diese prospektive, longitudinale Studie [1] weiterhin in Betracht trotz der unzureichend standardisierte Methodik getroffen werden; jedoch wird es kritisch in der Gesamtanalyse diskutiert und gesondert bewertet (Stufe 2B). Die fünf analysierten RCT-Studien (Stufe 1B) einig, dass postoperative Vorteile zuletzt für bis zu 3&# X000a0; Monate. Diese Vorteile sind zum Teil sehr subtil und nicht immer von der VAS und SF-Score bestätigt (Tabellen&# X000a0; 1. &# X200B; , 2). 2). Nur eine Studie (TAPP) hat eine Umfrage von 5&# X000a0, Jahre und einen Unterschied statistische Signifikanz nicht erkennen konnte. Bemerkenswert, diese Langzeitstudie berichtete über 5% der Patienten über Beschwerden klagen, in ähnlicher Weise für drei verschiedene Netzmaterialien getestet (glatt Schwergewicht, starre schweres, leicht). Es gab keinen signifikanten Unterschied in der Rezidivrate in der langfristigen Vergleich zwischen HM und LM.

Übersicht über die Untersuchungsmethoden und die Bewertung der Evidenzniveau

Übersicht der wesentlichen Vorteile des LM in den frühen, mittel- und langfristigen Ergebnisse

Es ist kaum möglich, eine beste Behandlung Empfehlung zu machen, weil die klinischen Studien nicht genau den Wert von Medizinprodukten beurteilen. Zu diesem Zweck haben wir eine Vielzahl von Modifikationen (Vorteile von einigen geringfügigen Änderungen, zB dünner Filamente nur in nicht-klinischen Einstellungen nachweisbar sein kann) betrachten, eine lange Verzögerung von einigen gerätebezogenen Komplikationen (zB Infektionen, Migration), die Variable individuelle Reaktion mit einem erhöhten Risiko in noch nicht ausreichend definiert Untergruppen (zB die Bildung von Kollagen, intra-abdominalen Adhäsionen) und nicht zuletzt viele Störfaktoren, die es schwierig machen, mit einem Gerät eindeutig zu einem Ergebnis zu verknüpfen.

Im Hinblick auf diesen Beschränkungen klinischer Studien und RCTs, hat eine Empfehlung experimentelle Ergebnisse als Grund Beweise zu berücksichtigen (siehe Autor&# X02019; s Kommentar). Daher wird, wenn medizinische Geräte zu vergleichen, das Fehlen von statistisch signifikanten Unterschiede in RCTs (Level A&# X02013; B) bedeutet nicht, dass eine geeignete Auswahl eines Gerätes wird nicht von Vorteil sein, aber ein negatives Ergebnis in einer Studie zum Ausdruck bringt vielmehr die hauptsächlich begrenzte Leistung von klinischen Studien.

Auch wenn experimentelle Studien und Experten&# X02019; Meinungen sind ein Beweis Stufe 5, deren Ergebnisse nicht ignoriert werden kann zugeteilt werden. Die zusammengefassten Ergebnisse dieser Artikel werden nacheinander und berücksichtigt in der folgenden Empfehlung ergriffen wurden:

Die ältere Generation von Polypropylen-Netz ist überdimensioniert bezüglich der mechanischen Eigenschaften.

Größere Porengröße verbessert die Integration in das Gewebe und erhält auch eine hohe Elastizität und Stabilität in der Implantatmatrix.

Monofilament Maschen haben eine geringere Infektionspotential.

Die Autoren&# X02019; Empfehlungen basieren auf drei Textildesign Konstruktionsparameter (Tabelle&# X000a0; 3 ). Das Implantat Gewichtsparameter allein ist nicht geeignet, und daher durch die Strukturparameter verändert wird: Porengröße. Übliche Maschen mit kleinen Poren &# X0003c; 1&# X000a0; mm &# X0201c, schwere&# X0201d; Gewicht (&# X0003e; 60&# X000a0; g / m 2), während diejenigen mit großen Poren sind &# X0201c; niedrig&# X0201d; Gewicht. Jedoch gibt es keine genau definierten Grenzen, gibt es einige Maschen mit geringem Gewicht, aber kleine Poren (z.B. Mersilene) und einige Schwergewichts-Polymeren trotz großen Poren (z.B. aus PVDF). Weil Porosität schwieriger ist als das Gewicht zu messen, wird der Begriff am häufigsten von Herstellern verwendet wird &# X0201c, Gewicht,&# X0201d; und daher wird dies auch in diesem Text verwendet wird.

Textile Anforderungen an synthetische Maschen für TAPP / TEP-Technik

Die Behebung von Hernien in der TAPP / TEP-Technik ein Monofilament Implantat mit einer Porengröße von mindestens 1,0 unter Verwendung von&# X02013; 1,5&# X000a0; mm (in der Regel ein geringes Gewicht bedeutet), bestehend aus einer minimalen Zugfestigkeit in allen Richtungen (einschließlich anschließender Reißkraft) &# X0003e; 16&# X000a0; N / cm erscheint am vorteilhaftesten zu sein, Zusammenfassung persönliche und klinischen und experimentellen Erfahrungen (Fig veröffentlicht.&# X000a0; 1. &# X200B; , 2, 2. &# X200B; , 3, 3. &# X200B; , 4, 4. &# X200B; , 5 5).

Studiendesign der prospektiven Vergleich der postoperativen Lebensqualität nach der Lichtgitter, extra leichte Mesh und schwere Netzimplantate mit TAPP [1]

Prospektive, doppelblinde Studie, die Lebensqualität in Bezug auf schwere Mesh, extra schwere Mesh und leichte Netzimplantate in TAPP zu vergleichen [2]

Langzeitstudie mit einer 5-Jahres-Follow-up, die Lebensqualität und Rezidivrate für glatte schwere Mesh (HM), starre extrem schwere Mesh (UHM) zu vergleichen, und leichte Netzimplantate (LM) bei TAPP [3]

Entwurf der 2-Arm-Studien die ersten Ergebnisse zu vergleichen 8&# X000a0; Wochen nach der Operation für schwere Abhängigkeit der Lichtnetzimplantate in TEP-Technik auf bilateraler Hernien [4] und bei einseitigen rezidivierenden Hernien [5]

Studiendesign der Agarwal-Studie mit 12&# X000a0; Monaten Follow-up [6]

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Kapitel 8: Schneiden oder nicht von Mesh-Schneiden: Ist es die Rezidivrate beeinflussen?

Thue Bisgaard, Jacob Rosenberg

Kopenhagen, Dänemark

Suchbegriffe. &# X0201c; Netz&# X0201d ;; &# X0201c; Leistenbruch&# X0201d ;; &# X0201c; Schneiden&# X0201d ;; &# X0201c; Schlitz&# X0201d;

Sollte die Maschen einen Schlitz oder nicht Samenstrang zu umgeben?

Eine systematische Literaturrecherche in PubMed für den Zeitraum 1966 bis Januar 2009 Papiere in Englisch, Deutsch und Französisch angenommen wurden durchgeführt. Es wurden nur Studien am Menschen enthalten.

Wir identifizierten eine randomisierte Studie [1]. In dieser dreiarmigen Studie, einschließlich 360 Patienten wurde ein TAPP Verfahren durchgeführt. In der Gruppe A wurde das Netz durch einen zentralen Einschnitt implantiert, durch Überlappung der beiden eingeschnittenen Seiten einen tiefen Leistenring zu schaffen. In den Gruppen B und C ein nicht eingeschnitten Netz verwendet wurde, die mit Heftklammern in der Gruppe B und mit nicht-resorbierbaren Fäden in der Gruppe C fixiert wurde berichtet, die Autoren keine signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen in Bezug auf Betriebszeiten, postoperativen Beschwerden und müssen für Schmerz Killer. Darüber hinaus fanden sie nur eine Wiederholung in der Gruppe C (keine Rezidive in den Gruppen A und B).

Außerdem fanden wir eine vergleichende Studie mit historischen Kontrollen [2], einschließlich 2.700 TAPP Verfahren aus einer einzigen Institution. Nach einer medianen Nachbeobachtungszeit von 26&# X000a0; Monaten waren es 28 Rezidive, 9 (0,3%), von denen aufgrund unzureichender Schließung des Mesh-Schlitz waren. Aus der gleichen Institution, eine spätere prospektive Studie 8050 Verfahren ohne Schlitz in dem Netz beteiligt berichteten über eine Gesamtrezidivrate von 0,4% [3].

Somit gibt es keinen Beweis Verwendung eines Schlitzes in dem Netz für die laparoskopische Leistenbruchreparatur zu unterstützen. Eine Studie fand einige der Rezidive mit ungenügendem Verschluss des Maschen Schlitz zugeordnet werden. Dies könnte argumentieren, gegen das Gitter an allen Schlitzen.

Routinemßig schneiden wir kein Schlitz in dem Netz, da es keinen technischen Vorteil für den Chirurgen oder besser für den Patienten klinische Ergebnisse bringt.

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Kapitel 9: Netz Fixierung Modalitäten: Gibt es eine Assoziation mit akuten oder chronischen Schmerzen?

Esther Kuhry, Agneta Montgomery, Wolfgang Reinpold, Rene Fortelny

Ist es notwendig, das Netz in der endoskopischen Leistenbruch Reparatur zu fixieren?

Welche Art der Fixierung ist bevorzugt werden?

Ist Art der Fixierung mit akuten und chronischen Schmerzen verbunden?

Suchbegriffe. &# X0201c; Surgical Mesh (MeSH)&# X0201d; UND &# X0201c; Chirurgische Befestigungsvorrichtung&# X0201d; (MeSH) UND &# X0201c; Leistenhernie&# X0201d; (MeSH); &# X0201c; Fixierung und Mesh und TEP&# X0201d ;; &# X0201c; Fixierung und Mesh und TAPP&# X0201d ;; &# X0201c; TAPP und Schmerz&# X0201d ;; &# X0201c; TEP und Schmerz&# X0201d ;; &# X0201c; Leistenbruch und Schmerzen&# X0201d ;; &# X0201c; Leistenbruch und Schmerzen&# X0201d;

Rezidive nach der Operation für primären Leistenbruch tritt nach ca. 2% der offenen und endoskopischen Verfahren in spezialisierten Zentren [1]. Mehrere Wiederholungsfaktoren identifiziert wurden, wie zum Beispiel Gitter oder kein Gitter, Maschenweite, Hernie-Typ und Chirurg&# X02019; s Volumen der Verfahren [2]. Die meisten Studien zu diesem Thema wurden bei Patienten durchgeführt, die eine offene Operation unterzog.

Akute und chronische Schmerzen, wie Schmerzen für 3 dauerhafte definiert&# X000a0, Monate oder mehr [3], nach Leistenbruch Chirurgie hat sich als zentrales Thema in der Literatur entstanden. Berichtet chronischen Schmerzen Raten nach Leistenbruch Reparatur variieren von 0 bis 75,5% [1, 3&# X02013; 8]. Insgesamt mäßigen bis starken Schmerzen wurde von 10 erfahren&# X02013; 12% der Patienten. In diesem Zusammenhang durchgeführten Operationen endoskopisch scheinen günstiger zu sein als die beiden nonmesh und offene Technik Operationen mesh [9, 10]. Offensichtlich reduziert die Verwendung von Mesh das Risiko von chronischem Schmerz [11]. Nach der Einführung der endoskopischen Chirurgie Hernie wurde mesh Fixation gedacht obligatorisch sein Dislokation des Geflechts und Rezidiven zu vermeiden. Permanente Fixierung mit Reißzwecken, Klammern oder Nähte verwendet. Das verwirrende Problem der chronischen Schmerzen nach endoskopischen Hernienchirurgie die Frage aufgeworfen, ob Fixierung wirklich notwendig ist. Nerveneinklemmung und durch Schrumpfung des Gitter verursachte Schmerzen aufgrund von Narbengewebebildung wurden als mögliche Ursachen vorgeschlagen. Die Technik der nonfixation oder temporäre Fixierung Leim wird zunehmend verwendet, um den Schmerz Problem zu lösen.

Es ist unklar, ob nonfixation Rezidivraten erhöht, insbesondere bei großen Defekten oder chronischen Schmerzen verringert. Wenn Fixierung angegeben werden kann, ist es nicht klar, welche Methode der Fixierung empfohlen werden sollten. Indikationen für die Fixierung kann für völlig extraperitoneal (TEP) Reparatur und transabdominal präperitoneale (TAPP) Reparatur oder für den direkten und indirekten Hernien unterschiedlich sein.

Insgesamt 33 Studien, in 34 verschiedenen Artikeln beschrieben [11&# X02013; 44], wurden in diesem Bericht enthalten sind. Die Anzahl der Patienten in jeder Studie sehr unterschiedlich. In den meisten Studien Fixierung nonfixation Vergleich wurde eine TEP Reparatur durchgeführt wird.

Fixierung oder nonfixation des Geflechts

Permanente Fixierung mit Reißzwecken, Heftern oder Anker wird ohne Fixierung im Vergleich zu allem hinsichtlich eines erneuten Auftretens, akutem Schmerz, chronischem Schmerz und Kosten. Es gibt keine Studien zum Vergleich der nonfixation mit Fibrin Fixierung für offene oder endoskopische Behebung von Hernien. Insgesamt 16 Studien wurden identifiziert. Fallserien, wo Fixierung bei allen Patienten verwendet wurde, wurden nicht berücksichtigt.

Rezidive nach der Fixierung im Vergleich zu nonfixation sind in Tabelle&# X000a0; 1. Fünf randomisierte, kontrollierte Studien (RCT) [11, 15, 17&# X02013; 19], vier Fall&# X02013; kontrollierte Studien Fixierung gegen nonfixation Vergleich [21, 26, 27, 29], und fünf Fallserie auf nonfixation [28, 30, 40, 42, 43] wurden identifiziert.

Die Fixierung gegen nonfixation des Netzes in der endoskopischen Leistenbruch Reparatur: Wiederholung

Nur eine Studie mit einem 1b Evidenzgrad im Vergleich Fixierung gegen nonfixation in TAPP Reparatur [18] und fanden keine signifikanten Unterschiede in der Häufigkeit des Wiederauftretens zwischen fixierter und nonfixated Reparaturen. Allerdings waren die meisten der Hernie Defekte in diesem Versuch kleiner als 2&# X000a0; cm.

Insgesamt wurden sieben Studien Fixierung gegen nonfixation in TEP verglichen, von denen nur zwei 1b Evidenzgrad haben. Sie machte keinen Unterschied in der Häufigkeit des Wiederauftretens entdecken zwischen fixiert gegen nonfixated mesh [11, 17]. Drei der Fallserie verwendet selektive Mesh-Fixierung. Saggar und Sarangi [29] analysierten retrospektiv 822 TEP Rekonstruktionen und zeigte eine 0,7% Rezidivrate. Das Netz wurde in nur 28 Hernien mit großen Defekten fixiert. KAPIRIS et al. [28] zeigten, 1% Rezidive in 104 TAPP Rekonstruktionen. Das Netz wurde in nur neun Hernien mit großen Defekten in dieser Studie fixiert.

Insgesamt wurden 12.114 Hernie Reparaturen ohne Fixierung in allen Studien durchgeführt, kombiniert. Die Rezidivrate betrug 61 (0,5%), was auf die Rezidivrate von 7 von 936 (0,7%) nach der Fixierung vergleichbar ist.

Akute und chronische Schmerzen

Es gibt nur eine kleine RCT (N &# X000a0; =&# X000a0; 20) und einer Kohortenstudie (N &# X000a0; =&# X000a0; 509), die beide mit einer 2b Evidenz, die im Vergleich zu nonfixation akuten Schmerzen nach Hefter Fixierung vergleichen [15, 44]. Deutlich mehr akuten Schmerzen ist nach dem Heften im Vergleich mit nonfixation in der Kohorte Studie fand heraus, während die RCT keine Unterschiede zwischen Fixierung und nonfixation in Bezug auf akute Schmerzen zeigt.

Chronische Schmerzen nach der Fixierung im Vergleich zu nonfixation ist in Tabelle&# X000a0; 2. Vier RCTs enthalten Daten über chronische Schmerzen nach der Fixierung im Vergleich zu nonfixation [11, 15, 17, 18]. Insgesamt 1.072 Patienten wurden in diesen Studien beteiligt, die alle 8 verschiedene Skalen für die Schmerz scoring verwendet. Ein signifikanter Unterschied wurde nur in einer großen Studie gezeigt, bei der Fixierung mit einer signifikanten Erhöhung der chronischen Schmerzen verbunden war [11].

Die Fixierung gegen nonfixation des Netzes: chronische Schmerzen

Die Kosten werden in drei RCTs analysiert. In nur einer Studie Moreno-Egea et al. [17] durchgeführt, eine kostengünstige Analyse, die nicht nur die Kosten für die endoskopische Geräte enthalten, sondern auch für die Hospitalisierung und Operation (einschließlich Anästhesie, Zeit im Operationssaal verbracht und Materialien). Zur Fixierung des Geflechts, fanden sie eine durchschnittliche Zunahme der Kosten von $ 517, vor allem wegen der Kosten einer Heftvorrichtung. Ferzli et al. [19] berichteten über eine Netto-Einsparung von 120 $, wenn der Betrieb ohne Fixierung und Taylor et al durchgeführt wurde. [11] eine Netto-Einsparung von 245 $.

verschiedene Typen von permanenten Befestigungsvorrichtungen (Stifte, Klammern und Anker), Nähte, I-Klammern, Fibrinkleber und autologem Fibrin: Folgende Methoden zur Fixierung wurden in den eingeschlossenen Studien verwendet. Insgesamt wurden 17 Studien identifiziert: 4 RCTs, 5 Fall&# X02013; kontrollierte Studien und 8 Fallserie.

Zwei kleine Studien wurden über die Verwendung von autologem Fibrin veröffentlicht: eine kleine RCT bei 22 Patienten, die Klammern zu autologem Fibrin im Vergleich [12] und einer Fallserie, die 10 Patienten eingeschlossen [37]. Keine verlässlichen Rückschlüsse auf der Grundlage dieser kleinen Studien gemacht werden.

Ein Fall Serie konzentriert sich auf die Verwendung von I-Clips (resorbierbaren Clips), um das Netz zu sichern [31] und eine andere auf der Verwendung von Nähten [39]. Weitere Studien sind notwendig, bevor Schlussfolgerungen können in Bezug auf die Verwendung dieser Fixationstechniken gezogen werden.

Staples gegen Fibrinkleber

Rezidive nach der Fixierung mit Heftklammern gegen Fixierung mit Fibrinkleber sind in Tabelle&# X000a0; 3. Drei RCTs und fünf Fall&# X02013; Kontroll-Studien gefunden, mit insgesamt 2.327 Patienten [13, 14, 16, 20, 22&# X02013; 25]. Die Rezidivrate betrug 0,6% in der gehefteten Gruppe und 0,4% in der Fibrinkleber-Gruppe. Einer der RCT verglichen verschiedene Arten von Heftvorrichtungen, z.B. Spiralreißzwecken, herkömmliche Klammern, ankerförmigen Vorrichtungen und Fibrinkleber [13].

Rezidive nach der Fixierung mit Heftklammern gegen Fixierung mit Fibrinkleber

Fünf Fallserie gefunden wurden [32&# X02013; 34, 36, 38], darunter insgesamt 460 Hernienoperationen mit Fibrinkleber Fixierung. Nur eine Wiederholung ist mit einem Mindest-Follow-up von 1 berichtet&# X000a0; Jahr. Drei der Studien wurden auf TAPP durchgeführt, einer auf TEP, und eine auf eine intraperitoneale Onlay Mesh (IPOM).

Akute und chronische Schmerzen

Akute Schmerzen nach der Fixierung mit Klammern gegen Fixierung mit Fibrinkleber ist in Tabelle&# X000a0; 4. Drei Studien beschrieben akuten postoperativen Schmerzen. In der Studie von Boldo [12], autologe Fibrinkleber verwendet wurde. Zwei von drei Studien berichteten signifikant weniger akuten Schmerzen nach Fibrinkleber im Vergleich zu gehefteten Fixierung.

Akute Schmerzen nach der Fixierung mit Klammern gegen Fixierung mit Fibrinkleber

Chronische Schmerzen nach der Fixierung mit Klammern gegen Fixierung mit Fibrinkleber ist in Tabelle&# X000a0; 5. Sechs der Studien Heftklammern und Fibrinkleber zur Fixierung berichteten chronischen Schmerzen [12, 13, 20, 23, 25, 44] zu vergleichen. Vier von sechs Studien signifikant weniger chronischen Schmerzen bei Patienten, bei denen das Gitter fixiert wurde mit Fibrinkleber gefunden, verglichen mit Patienten, bei denen das Gitter fixiert wurde mit Klammern [13, 23, 25, 44].

Chronische Schmerzen nach der Fixierung mit Klammern gegen Fixierung mit Fibrinkleber

Wir fanden keine Publikation, die dieses spezielle Problem gerichtet. Die meisten Studien überein, dass Heftvorrichtungen teurer sind als Kleber Fibrin, in Abhängigkeit von der Menge an Fibrinkleber eingesetzt.

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Kapitel 10: Risikofaktoren und Prävention von akuten und chronischen Schmerzen

W. Reinpold

Es ist gut bekannt, dass die chirurgische Verletzung zu chronischen Schmerzen führen kann, die als Schmerz definiert ist dauerhaft für 3&# X000a0, Monate oder mehr von der Internationalen Gesellschaft zum Studium des Schmerzes (IASP) [1]. In der Literatur schwanken chronischen Schmerzen Raten nach Leistenbruch Reparatur zwischen 0% und 75,5% [1&# X02013; 9]. Insgesamt moderate bis starke Schmerzen wurde von 10 erfahren&# X02013; 12% der Patienten. Die Verwendung von Maschen scheint das Risiko von chronischem Schmerz [10] zu reduzieren. Nach einem Mesh-basierten Leistenbruch Reparatur, 11% der Patienten, die unter chronischen Schmerzen leiden, mehr als ein Viertel davon berichten, moderate bis starke Schmerzen [11].

Die Schlussfolgerungen und Empfehlungen für Risikofaktoren und Prävention von akuten und chronischen Schmerzen nach endoskopischer Hernien sind auf einer systematischen Überprüfung der Literatur und einer Konsensuskonferenz für die Entwicklung von technischen Richtlinien in endohernia Chirurgie basiert, die im Februar 2009 in Neu-Delhi stattfand , Indien, während der vierten Tagung der Internationalen Endohernia Society (IEHS).

Suchbegriffe: Pubmed, Medline, Embase, British Journal of Surgery Datenbank, Science Citation Index und die Cochrane Datenbank wurden für Studien zu akuten und chronischen Schmerzen nach endoskopischer Hernien gesucht. Suchbegriffe waren &# X0201c; TEP&# X0201d; und &# X0201c; Schmerz&# X0201d ;; &# X0201c; TAPP&# X0201d; und &# X0201c; Schmerz&# X0201d ;; &# X0201c; Leistenbruch&# X0201d; und &# X0201c; Schmerz&# X0201d ;; &# X0201c; Leistenbruch&# X0201d; und &# X0201c; Schmerz.&# X0201d; Zusätzlich Experten auf dem Gebiet der endoskopischen Hernien wurden kontaktiert. Die Niveaus von Beweismitteln und Qualitäten der Empfehlung auf den evidenzbasierten Oxford basierten Medizin Kriterien [12].

Chirurgie-Risikofaktoren haben sich von denen der Operation im Zusammenhang mit nicht unterschieden werden. Risikofaktoren für akute und chronische Schmerzen nach endoskopischer Leistenbruch Reparatur und Empfehlungen für deren Prävention:

Schmerzen und Sensibilitätsstörungen nach der endoskopischen und offenen Leistenbruch-Reparatur

Gemäß Aasvang et al. [2], ist die Gesamtinzidenz von chronischen Schmerzen nach offenen Leistenbruch Reparatur 18% (Bereich: 0&# X02013; 75,5%) und 6% nach endoskopischer Reparatur (Bereich: 1&# X02013; 16%; p &# X000a0;&# X0003c;&# X000a0; 0,01)

Acht systematische Übersichtsarbeiten veröffentlicht zwischen 2001 und 2008, von denen 7 nur prospektive, randomisierte und quasirandomized Studien festgestellt, dass die endoskopische Behebung von Hernien mit weniger akuten und chronischen Schmerzen verbunden ist, weniger Taubheit und eine schnellere Rückkehr zu normalen Aktivitäten [8, 10, 11, 13&# X02013; 17]. Vier dieser Meta-Analysen zeigten statistisch hoch signifikant niedrigere chronische Schmerzen Raten (p &# X000a0;&# X0003c;&# X000a0; 0,001 bis p &# X000a0;&# X0003c;&# X000a0; 0,00001), niedrigere Sätze von Taubheit (p &# X000a0;&# X0003c;&# X000a0; 0,001 bis p &# X000a0;&# X0003c;&# X000a0; 0,00001) und eine hochsignifikante schnellere Rückkehr zu normalen Aktivitäten (p &# X000a0;&# X0003c;&# X000a0; 0,001 bis p &# X000a0;&# X0003c;&# X000a0; 0,00001) nach endoskopischer Hernien [8, 10, 14, 16]. Nur 2 von 58 kontrollierten, randomisierten Studien berichten mehr Schmerzen nach endoskopischer Hernien. In einer randomisierten, multizentrische Studie von 390 Patienten, die endoskopische und offene Leistenbruch Reparatur zu vergleichen, Millat [18] 30 deutlich mehr Hodenschmerzen gefunden&# X000a0; Tage nach TEP und TAPP.

Doch nach einem medianen Follow-up von 2,5&# X000a0; Jahren gab es keinen Unterschied in chronischen Schmerzen. In einer prospektiven, randomisierten, kontrollierten Studie an 163 Patienten mit einem mittleren Follow-up von 7,3&# X000a0, Jahre, Hallen et al. [19] berichteten signifikant mehr Hodenschmerzen (p &# X000a0;&# X0003c;&# X000a0; 0,003) nach TEP im Vergleich zu offenen Netzreparatur. Die Analyse der Qualität Lebensjahren begünstigt endoskopische Leistenbruch Reparatur [20]. Eine retrospektive Analyse von Hindmarsh et al. [21] zeigten, dass die Teilnahme an einer Schmerzklinik mit starken chronischen Schmerzen nach offenen Leistenbruch Reparatur signifikant häufiger war.

Akute und chronische Schmerzen nach TAPP und TEP-Reparatur

Nur zwei prospektiven, randomisierten Studien mit kleinen Patientenzahlen beide Verfahren zu vergleichen sind veröffentlicht worden [22, 23]. Obwohl Schrenk et al. [22] gefunden weniger Schmerzen nach TAPP auf den Betrieb Tag und Tag 1 nach der Operation (p &# X000a0;&# X0003c;&# X000a0; 0,02), ohne irgendeinen Unterschied später Dedemadi et al. [23] berichteten, keinen Unterschied in der Schmerz zu jeder Zeit nach der Operation. Eine retrospektive, multi Vergleich von 1.972 TAPP und TEP Hernie Reparaturen Polyester Maschen unter Verwendung fanden keinen Unterschied bei chronischen Schmerzen, die mit Raten von 0,6 und 0,7% nach TAPP und TEP bzw. [24]. Eine systematische Überprüfung der Wake et al. [25] TAPP und TEP Vergleich zeigten keinen Unterschied in der frühen und chronischen Schmerzen. Gemäß der vorliegenden Literatur gibt es keinen Unterschied in der akuten und chronischen Schmerzen nach TAPP und TEP Hernien.

Die präoperative Schmerzen und chronischen Schmerzen

In zwei Studien über chronische Schmerzen, die Veröffentlichungen über die offene und endoskopische Reparatur enthalten [2, 15], berichtete, dass die präoperative Schmerzen in der Leiste ist ein Risikofaktor für chronische Schmerzen. In einer kontrollierten, randomisierten Studie mit 300 Patienten in der laparoskopischen und offenen Leistenbruch Reparatur mit einer 5-Jahres-Follow-up-Vergleich [26], war die präoperative Schmerz ein signifikanter Risikofaktor für chronische Schmerzen (p &# X000a0;&# X0003c;&# X000a0; 0,001). Eine aktuelle, prospektiven, nicht-randomisierten Studie an chronischen Schmerzen nach einer laparoskopischen Leistenbruch Reparatur [27], die mit 1029 Hernien 881 Patienten eingeschlossen, signifikant präoperative Schmerzen im Zusammenhang mit chronischen Schmerzen verbunden (p &# X000a0;&# X0003c;&# X000a0; 0,001).

Zwei andere große, prospektive, nicht randomisierte Studien über die langfristige Schmerz [28, 29] mit einem Follow-up von 81 und 72%, respectively, die 4877 Patienten eingeschlossen, von denen die meisten eine offene Hernien hatte, zeigte, dass die präoperative Schmerz war deutlich zu langfristigen chronischen Leistenschmerzen verbunden sind (p &# X000a0;&# X0003c;&# X000a0; 0,001). In einer retrospektiven, vergleichenden Studie von Dennis und O&# X02019; Riordan [30] an 24 Patienten mit schweren chronischen Schmerzen nach Leistenbruch zu reparieren, war die präoperative Schmerz ist ein Risikofaktor für chronische Schmerzen (p &# X000a0;&# X0003c;&# X000a0; 0,005).

Akute, chronische Schmerzen und Beschwerden und der Art der Maschen: siehe Kapitel &# X0201c; Auswahl aus Mesh-Material für TAPP und TEP&# X0201d;

Akute und chronische Schmerzen nach nonfixation, Leim oder Fixierung Hefter Mesh: siehe Kapitel &# X0201c; Mesh-Fixierung Modalitäten bei der endoskopischen Leistenbruch-Reparatur&# X0201d;

Eine Geschichte der nongroin Hernie bedingten Schmerzsyndromen und chronischen Schmerzen

Andere präoperativen chronische Schmerzzustände nicht auf die Leiste im Zusammenhang sind ein Risikofaktor für chronische postoperativen Leistenschmerzen. In einer kontrollierten waren, randomisierte Studie zum Vergleich die offene und endoskopische Behebung von Hernien mit einer 5-Jahres-Follow-up, anderen früheren Schmerzsyndrome ein signifikanter Risikofaktor für chronische Schmerzen (p &# X000a0;&# X0003c;&# X000a0; 0,01) [26]. Zwei retrospektive Studien an Patienten mit schweren chronischen postoperativen Leistenschmerzen meist nach offenen Leistenbruch Reparatur sind in Übereinstimmung mit diesen Ergebnissen [30, 31].

Severe frühen postoperativen Schmerzen und chronischen Schmerzen

Während mehrere Publikationen berichtet, dass schwere frühen postoperativen Schmerzen nach der Reparatur Leistenbruch signifikant mit chronischen Schmerzen verbunden ist [15, 32], nur wenige Publikationen sind auf hohe akute Schmerzen Raten und chronischen Schmerzen nach endoskopischer Hernien zur Verfügung. In einer randomisierten, kontrollierten Studie, Berndsen et al. [33] festgestellt, dass schwere frühen postoperativen Schmerzen ist ein Risikofaktor für chronische Schmerzen nach Shouldice war aber nicht nach TAPP Reparatur. Doch zwei prospektiven, nicht-randomisierten Studien [34, 15] von 313 und 123 Patienten berichtet, dass schwere frühen postoperativen Schmerzen ein signifikanter Risikofaktor für chronische Schmerzen nach endoskopischer Hernien war (p &# X000a0;&# X0003c;&# X000a0; 0,05 und p &# X000a0;&# X0003c;&# X000a0; 0,03, respectively).

Recurrent Leistenbruch Operation und chronischen Schmerzen

Chirurgie für eine Rezidivhernie könnte ein Risikofaktor für chronische Schmerzen. In einer Bewertung, Poobalan et al. [15] gefunden, dass eine Operation für eine Rezidivhernie ein Risikofaktor für chronische Schmerzen. Die genaue Anzahl der endoskopischen Rezidivhernie Reparaturen wurde nicht erwähnt. Eine randomisierte, kontrollierte Studie von Liem et al. [36] haben diesen Befund nicht bestätigen. Vier große, prospektive, nicht randomisierte Studien sind zu diesem Thema zur Verfügung [27, 32, 37, 38], aber nur zwei dieser Bericht ausschließlich auf endoskopischen Rezidivhernie Reparatur. Dickinson et al. [27] signifikant mehr chronischen Schmerzen nach einer Wiederholung im Vergleich mit primären endoskopischen Hernien (p &# X000a0;&# X0003c;&# X000a0; 0,02), Tantia et al. [38] berichtet, keinen Unterschied zwischen primären und rezidivierenden TAPP und TEP Reparatur.

Alter und akuten und chronischen Schmerzen

Eine prospektive, nicht randomisierte Studie berichtet, akuter Schmerzen nach TEP Reparatur in Patienten, die jünger als 65 Jahre&# X000a0; Jahre [39]. Neun Studien identifiziert Alter unter Median als Risikofaktor für chronische Schmerzen nach Leistenbruch Reparatur: eine randomisierte kontrollierte Studie [26], fünf großen prospektiven nicht-randomisierten Studien mit den Daten der schwedischen und dänischen Hernie Datenbank [27&# X02013; 29, 40, 41] und drei retrospektive Studien [31, 37, 42]. die meisten dieser Studien jedoch sind vor allem Patienten nach offenen Hernien. Nur eine prospektive, nicht randomisierte Studie fand, dass das Alter jünger als 50&# X000a0; Jahren ist ein Risikofaktor für chronische Schmerzen nach endoskopischer Hernien (p &# X000a0;&# X0003c;&# X000a0; 0.001) [27].

Akute und chronische Schmerzen nach endoskopischen Hernienchirurgie bei Frauen

Die prospektive, nicht randomisierte Studie von Lau et al. [39] signifikant mehr akute Schmerzen bei Frauen nach der TEP Reparatur. Zwei große prospektive, nicht randomisierte Studien, die von Bay-Nielsen et al. [40] und Kalliom&# X000e4; ki et al. [29] von der dänischen und der schwedischen Hernie Datenbank weibliche Geschlecht als Risikofaktor für chronische Schmerzen identifiziert, aber nur einen kleinen Teil der Patientenpopulation hatte eine endoskopische Behebung von Hernien. Dieser Befund wurde durch eine retrospektive Studie von Sondenna et al bestätigt. [43].

Chirurgische Komplikationen nach Leistenbruch Operation und chronischen Schmerzen

Zwei große, prospektive, nicht randomisierte Studien der dänischen und der schwedischen Hernie Datenbank [28, 29], die nur eine geringe Anzahl von endoskopischen Hernie Reparaturen enthalten sind, identifiziert chirurgische Komplikationen, wie seroma, Wundinfektion, Darm oder Blase Verletzungen und Darmverschluss als Risikofaktoren für chronische Schmerzen.

Operationsbedingte Sensibilitätsstörungen der Leiste und chronischen Schmerzen

Chronische postoperativen Taubheit und andere sensorische Störungen der Leiste wurden als Risikofaktoren für chronische Schmerzen in einer retrospektiven Studie identifiziert (p &# X000a0;&# X0003c;&# X000a0; 0.001) [37].

Arbeitsstatus und chronischen Schmerzen

In einer Fall-Kontroll-Studie [44] und eine retrospektive Kohortenstudie [42] Patienten, die Arbeitnehmer&# X02019; Entschädigung und beschäftigt Patienten litten signifikant häufiger unter chronischen Schmerzen.

Day-Fall Chirurgie und akuten Schmerzen

In einer prospektiven, nicht-randomisierten Studie, Tag-Fall Chirurgie wurde als Risikofaktor für die akute postoperative Schmerzen [39] identifiziert.

Bilaterale endoskopische Leistenbruch Operation und akuten und chronischen Schmerzen

Nach einer systematischen Überprüfung von Pfeffer et al. [45], bilaterale endoskopische Leistenbruch Reparatur ist nicht mit akuter und chronischer Leistenschmerzen assoziiert im Vergleich zu einem einseitigen Ansatz.

Geschichte der unteren Bauchchirurgie und direkten Defektverschluss und chronische Schmerzen

Eine Geschichte der Unterleibsoperation wurde nicht als Risikofaktor für chronische Schmerzen nach endoskopischer Leistenbruch Reparatur in einer prospektiven randomisierten Studie von Elshof et al identifiziert. [46]. In einer weiteren prospektiven nicht-randomisierten Studie, Reddy et al. [47] berichteten, dass die Umkehrung der fascia transversalis für die Schließung der großen direkten Defekte nicht mit chronischen Schmerzen einhergeht.

Das Körpergewicht, Herniendefekt Größe, Herniendefekt Ort und Maschengröße sind nicht zu akuten und chronischen Schmerzen im Zusammenhang. In der aktuellen Literatur über endoskopische Leistenbruch Reparatur, keine oder nur unzureichende Daten vorliegen, über die Beziehung zwischen Schmerz und das Management von stranguliert und eingekerkert Hernien, Portfehler, skrotale Hernien und Kabel Lipome. Obwohl mehrere Veröffentlichungen über Schmerzen und Nervenmanagement in offenen Leistenbruch Operation berichtet [48&# X02013; 53], sind keine Daten zur Nerven Manipulation und Schmerzen in der endoskopischen Hernien.

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Kapitel 11: urogenitalen Komplikationen mit der laparoskopischen / endoskopische Behebung von Hernien assoziiert

Robert J. Fitzgibbons, Jr. MD, FACS

Was sind die urogenitalen mit einer laparoskopischen Leistenbruchoperation Komplikationen (LIH) und wie sie behandelt werden sollten?

Suchbegriffe. Die laparoskopische Leistenbruchoperation, Harn-Komplikationen, Hoden Komplikationen, Samenstrang Komplikationen, Unfruchtbarkeit, sexuelle Dysfunktion

Haftungsausschluss: Für einige der Komplikationen unten beschrieben wird, gibt es nicht genügend Literatur ausschließlich LIH gewidmet, um eine genaue Aussage zu machen. Da viele von ihnen gemeinsam sind beide offenen und laparoskopischen Verfahren, schien es sinnvoll von der herkömmlichen offenen Literatur zu extrapolieren.

Orchitis wird als postoperative Entzündung des Hodens definiert innerhalb von 1 auftritt&# X02013; 5&# X000a0; Tage nach der Operation. Man ist der Ansicht aufgrund einer akuten Thrombose der empfindlichen venösen Plexus pampiniformis zu sein, anstatt einer Arterienverletzung [25, 26]. Es ist am häufigsten nach einer Leisten skrotale herniorrhaphy, wenn umfangreiche Präparation des Samenstrang durchgeführt wurde. Die Symptome zeigen sind ein minderwertiges Fieber mit einer schmerzhaften, vergrößerte, feste Hoden. Die Differentialdiagnose umfasst skrotale Hämatom und Hodentorsion. Management ist unterstützend mit skrotale Unterstützung und entzündungshemmende Mittel. Duplex-Ultraschallabtastung ist nützlich, wenn Infarkt vermutet wird. Ischämische orchitis kann in Hoden Nekrose innerhalb von Tagen zur Folge haben oder ein langsamer Kurs in Hodenatrophien während eines Zeitraums von mehreren Monaten resultierenden haben. Zum Glück erholen sich die meisten Patienten, die an ischämischen orchitis ereignislos ohne Hodenatrophie. Interessanterweise sind die meisten Patienten, die Hodenatrophien nicht entwickeln eine Geschichte von orchitis geben. Es ist noch nicht bekannt, ob die Laparoskopie einen Vorteil gegenüber konventionellen Chirurgie wegen der mehr proximalen Dissektion im präperitonealen Raum haben wird. Doch in einer großen Analyse einer prospektiv gepflegte Datenbank von 8050 TAPP laparoskopische Hernie Reparaturen enthält, Orchitis und Hodenatrophie wurde berichtet, extrem niedrig bei 0,1 bzw. 0,05% sein. Interessanterweise entfernt dieser Gruppe alle indirekten Säcke trotz der Größe, außer in seltenen Fällen übermäßiger Entzündung [3]. Dennoch basiert in erster Linie von den umfangreichen Schriften des verstorbenen George Wantz, übermäßige Dissektion der Schnur und Hoden ein indirekter Leistenbruchsack vollständig zu entfernen wird nicht empfohlen [25, 27&# X02013; 30]. Der Bruchsack kann mit der distalen Seite offen gelassen an einem günstigen Punkt in den Leistenkanal eingeteilt werden. Der proximale Sack wird dann aus den Kordstrukturen und ligierten seziert.

Postherniorrhaphy Beeinträchtigung der sexuellen Aktivität zu einer mittelschweren oder schweren Grad tritt bei einem kleinen Prozentsatz von Menschen, nach Leistenbruch Reparatur, vor allem Leisten- Skrotum oder Samenerguss Schmerzen. In einer dänischen Studie war die Häufigkeit von erheblichen Schmerzen während der sexuellen Aktivität höher mit der laparoskopischen Leistenbruch Reparatur im Vergleich zu einem Lichten TFR (12,7 vs. 6,5%), aber dies auf die stärkere Nutzung von LIH für rezidivierende Hernien bezogen worden sein [31 ]. Die Ursache ist nicht vollständig verstanden. Gibt es keine wirksame Therapie konstant, aber alpha-Rezeptor-Blocker Kontraktilität des Vas und Neurolytika wie Pregabalin zu verringern, versucht worden [32].

Eine Verletzung der Samenleiter kann während der LIH auftreten, und wenn bilaterale wird auf bestimmte Unfruchtbarkeit führen. Die Samenleiter kann bei der Präparation und Mobilisierung oder während der Fixierung des Netzes verletzt werden. Einseitige Schädigung der vas kann auf die Exposition von Spermien des Immunsystems führen und die Bildung von antisperm Antikörper, wodurch sekundäre Unfruchtbarkeit [33]. Bilaterale Hodenatrophie (früher diskutiert) ist eine weitere Ursache. Eine neue Studie, die 14 Patienten detailliert deren Unfruchtbarkeit war offenbar das Ergebnis einer Beschädigung der Samenstrang durch die normale fibroplastische Reaktion auf Polypropylen-Netz verursacht, durch die Behinderung der der Samenleiter 10 enthalten offenen Verfahren, 2 laparoskopischen und 2, wo Laparoskopie war auf der einen Seite und offen auf der anderen [34] verwendet. Jedoch durch Vernarbung der feuchten bequem benachbarten Struktur, die in diesem Fall wäre das Netz [35] eine traditionellere Verletzungsmechanismus zum Zeitpunkt der Operation, wie Ligation, Spaltung, oder Kauterisation gefolgt Die Erklärung für ihre Ergebnisse könnten.

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Kapitel 12: Intraperitoneale Onlay Mesh (IPOM) für Leistenbruch-Reparatur&# X02014, noch eine therapeutische Option?

Kirpal Singh, Maurice E. Arregui

Gibt es eine Rolle für die intraperitoneale Onlay Mesh in Leistenbruch Reparatur?

Suchbegriffe: &# X0201c; IPOM&# X0201d ;; &# X0201c; Intraperitoneale Onlay Mesh-&# X0201d ;; &# X0201c; Leistenhernie&# X0201d; UND &# X0201c; intraperitoneale&# X0201d; UND &# X0201c; Onlay&# X0201d; UND &# X0201c; Netz&# X0201d;

Inguinal herniorrhaphy hat sich entwickelnden worden, da es zuerst von Bassini beschrieben wurde. Lichtenstein popularisiert spannungsfreie Reparatur mit Mesh. Laparoskopie kam auf die Szene in späten 1980er Jahren und revolutioniert weiterhin die chirurgischen Techniken. Es ist allgemein anerkannt, dass die laparoskopische transabdominalen präperitoneale (TAPP) und total extraperitoneal (TEP) Reparaturen vergleichbaren Rezidivrate und akzeptabler Morbidität und Mortalität haben. Beide Techniken sind anspruchsvoll und haben steile Lernkurven.

Die IPOM Technik wurde erstmals 1991 eingeführt als eine Möglichkeit zu reduzieren oder die Schwierigkeit und die möglichen Komplikationen der präperitoneale Dissektion beseitigen und immer noch die spannungsfreie Konzept [21] erhalten. Es ist auch schneller wahrgenommen werden und leichter durchzuführen und zu lehren. Die Einfachheit und reduziert operative Zeiten sind die Hauptattraktion dieser Technik.

Leider gibt es nicht viele prospektiven randomisierten Studien mit Langzeitergebnisse. Es gibt drei randomisierten Studie (1B) [1&# X02013; 4] und eine nicht randomisierte Machbarkeitsstudie [5] IPOM Technik zu bewerten. Es gibt auch 16 Ebene 4 Fallserie [6&# X02013; 21].

Eine Studie von Vogt et al. [2] zeigte anfänglich sehr gute Ergebnisse bei 8&# X000a0; Monate. Die Rezidivrate für IPOM betrug 3% im Vergleich zu 7% für offene Naht Reparatur. Langzeitdaten wurden dann von Kingsley et al. [1]. Die Rezidivrate bei 41&# X000a0; Monate betrug 43% für IPOM und 15% für die offene Naht Reparatur! Dies betont wirklich die Bedeutung einer langfristigen Follow-up. Die IPOM Technik wurde mit ePTFE-Mesh durchgeführt (10&# X000a0;&# X000d7;&# X000a0; 15&# X000a0; cm 2) gefenstert bis 1: 1,5. Cooper&# X02019; s Ligamentum wurde durch eine kleine Öffnung freigelegt und mesh wurde gesichert Cooper&# X02019; s, die iliopubica-Darm-Trakt, und Transversus abdominis mit EMS Ethicon Hernie Hefter. Die operativen Zeiten waren 62,5&# X000a0; min für IPOM und 80,9&# X000a0; min für die offene Gruppe.

Eine weitere Studie [3] im Vergleich zu TAPP IPOM in einer prospektiven, randomisierten Mode (1B). Insgesamt 76 Patienten wurden TAPP und 72 unterzog IPOM; 10&# X000a0;&# X000d7;&# X000a0; 7&# X000a0; cm 2 ePTFE wurde für IPOM verwendet und 15&# X000a0;&# X000d7;&# X000a0; 12&# X000a0; cm 2 Polypropylen-Netz wurde für TAPP verwendet. Es gab keine Rezidive in TAPP bei 32&# X000a0; Monate im Vergleich zu 11,1% Rezidivrate für IPOM. Das Netz wurde mit einem Leistenbruch Hefter in beiden Techniken geheftet. Neuralgie wurde mit 3 TAPP und 11 IPOM Patienten festgestellt (p &# X000a0;&# X0003c;&# X000a0; 0,05). Die IPOM Technik war schneller (53 vs. 71&# X000a0; min, p &# X000a0;&# X0003c;&# X000a0; 0,001). Die Stärke dieser Studie war, dass nur zwei Chirurgen alle Operationen mit angemessenen Follow-up durchgeführt. Die Größe des Gitters wurde jedoch nicht standardisiert!

Die letzte Stufe 1B Studie [4] im Vergleich IPOM spannungsfreie Reparatur zu öffnen. Catani randomisierten 26 Patienten zu IPOM und 24 zu öffnen. Die IPOM verwendete Technik &# X0201c; Gore-Tex DualMesh Plus-Biomaterial mit Löchern Corduroy&# X0201d; und der offene Ansatz Marlex Plug-and-Patch verwendet. Analgetikum Anforderungen waren weniger für IPOM (p &# X000a0;&# X0003c;&# X000a0; 0,001) und Wiederaufnahme der normalen Aktivität war schneller mit IPOM (8 vs. 17&# X000a0; Tage, p &# X000a0;&# X0003c;&# X000a0; 0,001). Es gab keine Rezidive mit beiden Ansätzen bei 12&# X000a0; Monate. Das Follow-up ist nicht lang genug, keine starke Schlussfolgerungen aus dieser Studie zu ziehen.

Eine multizentrische Machbarkeit Studie wurde von Fitzgibbons et al. [5]. Es gab 562 Patienten in TAPP Gruppe, 217 Patienten in IPOM-Gruppe und 87 Patienten in der TEP-Gruppe. Die Rezidivrate betrug 5% für TAPP und IPOM verglichen mit 0% für TEP bei einem Durchschnitt von 23&# X000a0; Monate. Polypropylen-Netz wurde verwendet, mit &# X0201c, angemessene Größe.&# X0201d; Dies wurde heftete einen Leistenbruch Hefter &# X0201c, wie TAPP,&# X0201d; und der Sack wurde in situ belassen. IPOM hatte die höchste Rate der Neuralgie. Ein Patient hatte das Netz durch entzündliche Masse entfernt haben neben den Blinddarm. Keine Fistel wurde festgestellt, und es gab keinen Hinweis auf Darmresektion. Die Forscher schlossen daraus, dass &# X0201c; IPOM sollte Untersuchung in Betracht gezogen werden.&# X0201d;

Von den 16 Stufe 4 Fallserie, begünstigt 10 die IPOM Technik aufgrund der geringeren operativen Zeit und akzeptable Rezidivrate [6&# X02013; 15]. Vier von ihnen waren gegen IPOM aufgrund höherer Rezidivraten oder Komplikationen [16&# X02013; 19], und zwei waren neutral [20, 21]. Die meisten Studien hatten eine kurze und unzureichende Follow-up. Einige der Studien verwendet nur einen Fragebogen statt körperliche Untersuchungen. Neuere Studien von Cantani und Olmi haben mehr versprechen mit IPOM Technik gezeigt. Catani verwendet Dual-GoreTex mit Titan Spirale tacs und Olmi verwendet Parietex Verbund mit Fibrinkleber ineinander greifen. Rezidivrate betrug 3,3% bei einem Durchschnitt von 18&# X000a0; Monate für Catani und 0% bei einem Durchschnitt von 23,7&# X000a0; Monate für Olmi. Leider hatten nur 65% der Patienten bei 1 Nachbereitung&# X000a0; Jahr und nur 20% hatten Follow-up bei 2&# X000a0; Jahre. Das ist wirklich nach Hause bringt den Punkt, dass eine angemessene Follow-up benötigt wird, bevor wahre Rezidivrate für IPOM definiert werden können.

Interessanterweise berichtet Kurukahvecioglu einen 50-jährigen Patienten mit bilateraler IPOM mit ePTFE Reparatur. Das Netz wurde an Cooper gesichert&# X02019; s Band mit kleinen Peritonealdialyse Einschnitt und Peritonealfläche mit Reißzwecken. Dieser Patient hatte Blut im Stuhl 1&# X000a0; Jahr später und entleerte eine der GoreTex Mesh. Vier Jahre später hatte er Hämaturie und urinierte tatsächlich vier Stifte! Er musste operiert werden die Goretex aus seiner Blase zu entfernen.

Wir sind der Meinung, dass die IPOM Technik schlechter ist, weil Mesh nicht zu einem wesentlichen Faszie befestigt ist. Die Stifte in der Regel nicht durchdringen tief in das Gewebe und es gibt keine hintere Faszie. Diese Stifte können auch eine Quelle von chronischen Schmerzen werden. Der Bruchsack wird belassen und andere haben die Migration des Netzes in den Bruchsack über die Zeit (Grad 5) zur Kenntnis genommen. Es gibt eine Abweichung von der Standardtechnik zu versuchen, den Bruchsack für einen schnelleren Betrieb zu reduzieren. Schneller ist nicht immer besser (Note 5). Es gibt Berichte über netzbezogenen Darm und Blase Fisteln Fall gewesen, die weitere Patientenmanagement erschwert. Wir sind der Meinung, dass solche Komplikationen zu niedrig ausgewiesen.

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Kapitel 13: Rolle für offene präperitoneale Mesh Platzierung in der Ära der laparoskopischen Leistenbruch-Reparatur

Kirpal Singh, Maurice E. Arregui

Was ist die Rolle der offenen präperitoneale Hernien in der Ära der laparasoscopic Leistenbruch Reparatur?

Suchbegriffe. &# X0201c, offene präperitoneale Hernien&# X0201d ;; &# X0201c; laparoskopische Leistenbruch Reparatur&# X0201d ;; &# X0201c; TAPP&# X0201d; UND &# X0201c; präperitoneale&# X0201d; UND &# X0201c; Hernien&# X0201d ;; &# X0201c; TEP&# X0201d; UND &# X0201c; präperitoneale&# X0201d; UND &# X0201c; Hernien&# X0201d ;; &# X0201c; präperitoneale&# X0201d; UND &# X0201c; Hernie&# X0201d; UND &# X0201c; Reparatur&# X0201d;

Der Ansatz zur Leistenbruch wurde entwickelt seit Bassini zuerst beschrieben. Es gibt Befürworter der offenen anterioren Gewebe Reparaturen (Shouldice), offene präperitoneale Reparaturen, offene vordere Reparatur mit Mesh und laparoskopische Reparatur mit Mesh, einschließlich TAPP (laparoskopische transabdominalen präperitoneale Reparatur) und TEP (laparoskopische völlig extraperitoneal Reparatur). Viele verschiedene offene präperitoneale Ansätze beschrieben worden, so dass es schwierig ist, sie mit der laparoskopischen Ansätze zusammenzufassen und zu vergleichen.

Zwei Stufe 1A Studien zu dem Schluss, dass die endoskopische Reparaturen Vorteile hinsichtlich der lokalen Komplikationen verfügen, Schmerz-assoziierter Parameter und eine schnellere Rückkehr zu normalen Aktivitäten; aber, &# X0201c, gut strukturierte Versuche mit einer verbesserten Standardisierung von Hernien-Typ, Operationstechnik und Chirurgen&# X02019; Erfahrung sind notwendig&# X0201d; [1, 2]. Beide Studien der Datenbank von Abstracts von Bewertungen von Effekten überprüft wurden im Jahr 2008 wurde der Schluss gezogen, dass &# X0201c; allgemeine methodische Qualität der Studien war schlecht und begrenzt die Schlussfolgerungen, die gezogen werden könnten.&# X0201d; Allerdings hat die laparoskopische Hernie Reparaturen haben weniger postoperativen Schmerzen und eine schnellere Rückkehr zu normalen Aktivitäten.

Die fünf Stufe 1B Studien haben in der Tabelle dargelegt worden&# X000a0; 1 und insgesamt sind für die laparoskopische Ansätze aufgrund weniger Schmerzen und schnellere Rückkehr zur normalen Aktivität [3&# X02013; 7]. Champault et al. [3] verglichen 51 Patienten mit TEP zu 49 Patienten mit Stoppa. Sie stellten fest, eine 6% ige Rezidivrate mit TEP und 2% mit Stoppa Reparatur, obwohl das Netz für TEP verwendet kleiner war (11&# X000a0;&# X000d7;&# X000a0; 6 vs. 12&# X000a0;&# X000d7;&# X000a0; 15&# X000a0; cm 2). Morbiditäts war nur 4% mit TEP im Vergleich zu 30% mit Stoppa (p &# X000a0; =&# X000a0; 0,01). TEP hatte auch weniger Schmerzen und eine schnellere Genesung mit statistischer Signifikanz.

Stufe 1B Studien

Beets et al. [4] verglichen TAPP mit GPRVS (große prothetische Ersatz des Eingeweidesack). Es gab einen Unterschied in der Größe des Netzes, jedoch nicht weit von was jetzt genutzt wird (10&# X000a0;&# X000d7;&# X000a0; 15 vs. 18&# X000a0;&# X000d7;&# X000a0; 26&# X000a0; cm 2). Die offene Operation war schneller (56 vs. 79&# X000a0; min; p &# X000a0; =&# X000a0; 0,001). Es gab keine Wundinfektionen in TAPP im Vergleich zu vier mit dem offenen (p &# X000a0; =&# X000a0; 0,04). Die Rezidivrate war höher für TAPP (12,5 vs. 1,9%), aber es war &# X0201c; variable Maß an Erfahrung mit dem TAPP Ansatz, und alle Chirurgen hatten durchgeführt weniger als 50 Fälle. Die TAPP Gruppe konnte am selben Tag entlassen werden in 93% der Fälle im Vergleich zu 77% mit offener. Interessanterweise war die Kosten der Operation vergleichbar in beiden goups ($ 1.179 für TAPP und 1.150 $ für geöffnet).

Aitola et al. [5] im Vergleich TAPP mit offenem präperitoneale Ansatz (die Fascia transversalis von Innenring Scham Tuberkel Öffnen und Vernähen 6&# X000a0;&# X000d7;&# X000a0; 12&# X000a0; cm 2 Marlex Cooper Netz&# X02019; s, Rectus und Fascia transversalis). Es gab 24 Patienten in TAPP und 25 in der offenen Gruppe. Interessanterweise waren es doppelt so viele Patienten mit rezidivierenden Hernien in TAPP Gruppe. Die offene Gruppe war schneller (55 vs. 66&# X000a0; min, p &# X000a0;&# X0003c;&# X000a0; 0,01), aber Schmerz war weniger in TAPP Gruppe (p &# X000a0;&# X0003c;&# X000a0; 0,01). Die Rezidivrate betrug 13% mit TAPP und 8% mit offener. Sie stellten fest, dass offen ist besser durch weniger Kosten und geringere Rezidivrate. Die Größe der Masche klein war in dieser Reihe, und das Verfahren die Masche zu sichern gewählt war unterschiedlich (Nähte vs. Klammern). Die Klammern gehen nicht so tief wie die Nähte der Lage sind.

Johansson et al. [6] TAPP Vergleich präperitoneale (split Schnitt) zu konventionellen zu öffnen (Naht nur). Follow-up war 1&# X000a0; Jahr und die meisten der TAPP wiederkehrte in 6&# X000a0; Monate, was auf technisches Versagen. Außerdem verwendet der offene Ansatz Nähte im Vergleich mit Reißzwecken für TAPP.

Simmermacher et al. [7] untersuchten TEP im Vergleich mit dem Grid-Eisen (Ugahary) Ansatz. Der offene Ansatz war schneller. Es gab keine Unterschiede in der Schmerz und zurück zur Arbeit. Allerdings ist die große Einschränkung dieser Studie, dass es keine Follow-up-Periode und keine Rezidivrate erwähnt.

Es gab sechs Stufe 2B Studien aber nur drei von ihnen im direkten Vergleich der laparoskopischen Operationen zu öffnen. Mok et al. [8] verglichen TAPP mit der Nyhus Reparatur für rezidivierende Leistenbruch Reparatur. Die Größe der Maschen betrug 8&# X000a0;&# X000d7;&# X000a0; 12 für TAPP aber nicht für den offenen Ansatz erwähnt. Es gab weniger Schmerzen mit TAPP (p &# X000a0;&# X0003c;&# X000a0; 0,01) und eine schnellere Rückkehr zur Arbeit (14 vs. 28&# X000a0; Tage, p &# X000a0;&# X0003c;&# X000a0; 0,01). Trotz der kleineren Maschen war die Rezidivrate nur 1% bei 54&# X000a0; Monate. TAPP mehr kosten $ 615.

Goodwin und Traverso [9] im Vergleich TAPP mit offenem periperitoneal (PPO). PPO nahm weniger Zeit und hatten niedrigere Kosten (1.343 $ gegenüber $ 2.176, p &# X000a0;&# X0003c;&# X000a0; 0,001). Größe der Masche war 6&# X000a0;&# X000d7;&# X000a0; 12&# X000a0; cm 2 für TAPP und 6&# X000a0;&# X000d7;&# X000a0; 10&# X000a0; cm 2 für PPO. Es war eine Wiederholung bei 5&# X000a0; Monate, was auf technisches Versagen. Es gab höhere Morbidität mit TAPP gegenüber PPO. Follow-up wurde per E-Mail durchgeführt und gemittelt 7&# X000a0; Monate für PPO und 22&# X000a0; Monate für TAPP.

Velasco et al. [10] verglichen TAPP zur Reparatur Stoppa. Beide wurden geheftet und TAPP wurde festgestellt, $ 500 mehr sein. TAPP Patienten blieben im Krankenhaus für 4&# X000a0; h im Vergleich zu 48&# X000a0; h. Rezidivrate war nicht anders (ca. 6%). TAPP Patienten wieder normale Aktivität in 9&# X000a0; Tage verglichen mit 22&# X000a0; Tage Stoppa.

Die anderen drei Studien nicht zu vergleichen die offene präperitoneale Ansatz zur Laparoskopie. Alle begünstigte die offene perperitoneal Ansatz: Nieuwenhove et al. [11] untersuchten nur Kugel (fünf Mal teurer als normale mesh), aber mit 3,5% anhaltende Schmerzen; Reddy et al. [12] waren für Kugel aber mit 2,8% dumpfen Schmerz in 1&# X000a0; Jahr ohne Behandlung; Kurzer et al. [13] untersuchten die Stoppa oder Wantz Reparatur für rezidivierende Hernien mit 5% RR bei 4&# X000a0; Jahre.

Die zehn Ebene 4 Studien zeigten neun für offene Ansatz und eine gegen offene präperitoneale Ansatz [14&# X02013; 23]. Die meisten dieser Studien hatte kurze Follow-up, und es gab viel Heterogenität.

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Kapitel 14: Sportler Hernie&# X02014; Diagnose und Behandlung

Moshe Dudai / Salvador Morales-Conde, Reinhard Bittner

Tel Aviv, Israel/ Salvador Morales-Conde, Sevilla (Spanien), Stuttgart, Deutschland

Um die Leitlinienempfehlungen für die Sportler Hernie (SH) zu schreiben, eine Literaturrecherche in PubMed und Medline im Laufe der Jahre durchgeführt 1990&# X02013; 2008 mit den Begriffen: Sportler Hernie, Sport Hernie, Athleten Hernie, Athleten Pubalgia, Adduktorenverletzung / Behandlung, Operation, Technik, Reparatur, OP-Befund, Pathologie, Diagnose, Ätiologie, Ergebnisse, Komplikationen

Von den 127 gefundenen Artikeln, sind 66 relevant, aber nur 13 mit einem Evidenzgrad besser als 4: 1 Stufe 1B, 2 Stufe 2B, 4 Stufe 3A, 6 Stufe 3B, 43 Stufe 4, 10 Stufe 5 (Übersichtsartikel). Die vier systematische Bewertungen der Literatur wurden Stufe 3A zugeordnet, da alle bis auf drei analysierten Studien nur waren Ebene 4.

Definition und Differentialdiagnose

Die Sport-Hernie ist eine der am wenigsten verstandenen, schlecht definiert und untersucht Krankheiten in den menschlichen Körper zu beeinflussen [9] und ist eine führende Ursache für Sportler&# X02019; Rücktritt vom Leistungssport [44, 45]. Es ist häufiger in High-Level-Athleten [29]. Es ist eine dunkle Erkrankung unklarer Genese häufig im Fußball, Fußball, Rugby und Eishockey-Spieler gesehen [9, 17, 58]. Es spiegelt eine Zusammenstellung von Diagnosen mit einer Vielzahl von anderen Erkrankungen zusammengefasst, die ausgeschlossen werden müssen, bevor dies sollte als Diagnose in Betracht gezogen werden [9]. Die Ätiologie, Beginn, Anatomie beteiligt und verwendete Terminologie zu definieren sind sehr unterschiedlich in der Literatur [9, 58]. Die genaue Abfolge der Ereignisse, die zu ihrer Entwicklung führen ist nicht bekannt, aber die Kombination von Bauch und Hüfte Adduktoren Muskelkraft, Ausdauer und Koordination Ungleichgewichte, Lenden-Becken-und Hüftrotation Bewegungsbereich Defizite, schlechte Gewebe Erweiterbarkeit und intensiv oder Hoch Wiederholung Hüfte Adduktoren Scherkräfte durch ihre Becken Anhänge können die primären Faktoren sein [9, 17, 27, 44, 51, 61].

Einige Autoren betonen Leistennervenkompression (Einschluss) als Ursache von chronischen Schmerzen bei Sportlern durch direktes Trauma oder übereifrige Ausbildung und Hypertrophie der Bauchmuskulatur erzeugt [2, 23, 43, 53, 63]. Der Satz &# X0201c; Leiste Unterbrechung&# X0201d; von chronischen Schmerzen in der Leiste und Bauchmuskulatur Bereich wurde ohne Befund der Hernie, aber Leistenwand und oberflächlichen Leistenring Störungen verursacht durch Verletzungen der inneren schrägen aponeurosis, verbunden Sehnenscham Tuberkel Befestigung und Aufplatzen gefolgt von Gilmore für Sportverletzungen populär zwischen die Sehne-Leistenband. Er riet erfolgreich eine chirurgische Technik zur Behandlung basierend auf Änderungen des historischen Bassini Betrieb [20, 21]. Gilmore, sowie andere, gefunden, dass der Schmerz durch Hinterwand Mangel (PWD) als Folge von Trauma des tranversalis Faszie oder conjoint Sehne verursacht wird, die von dem mittleren Abschnitt der inneren schrägen und Transversus gebildet wird abdominis muscle [2, 12, 22, 47]. Dennoch bleiben viele Unsicherheiten, nicht zuletzt aufgrund der Existenz anderer Pathologien um die Symphysis pubis, die in irgendeiner Weise waren leichter zu diagnostizieren. Die diagnostische Bildgebung ist nützlich, andere Bedingungen auszuschließen [9], aber im Allgemeinen nicht über ein Sport Hernie offenbaren. Mit der Zeit, insbesondere nach der Einführung der Laparoskopie, das Verständnis der verschiedenen Pathologien und pathogenetische Mechanismen verbessert. Heute hintere Leistenwand Insuffizienz, die eine okkulte Hernie schafft, die nicht offensichtlich bei der körperlichen Untersuchung ist als die häufigste chirurgische Befund anerkannt [9]. Aus diesem Grund wurde die pathologische Definition von PWD als äquivalent zu der Pathologie der SH akzeptiert und durch mehrere Studien bestätigt [17, 47, 52, 58].

Aus anatomischer Sicht sollte die Definition und der Name dieses Unternehmens überprüft werden. Verwirrung im Zusammenhang mit &# X0201c; Sportler Hernie&# X0201d; Oft ergibt sich aus der komplexen Anatomie und Biomechanik des Symphysis Region, von der großen Anzahl von möglichen Quellen Leistenschmerzen und von der Ähnlichkeit der Symptome, die mit verschiedenen Stellen von Verletzungen bei Sportlern. Es gibt verschiedene anatomische Bereiche berücksichtigt werden, wenn wir über diese Einheit zu sprechen, einschließlich Bänder, Sehnen, Nerven, Muskeln und Knochen.

In der Mehrzahl der athletischen Manöver, eine enorme Menge an Drehmoment oder Verdrehen auftritt, in dem Mittelbereich des Körpers und die vorderen oder vorderen Teil des Beckens für die Mehrheit der Kraft. Die wichtigsten Muskeln an oder nahe der Pubis Einfügen sind die geraden Bauchmuskel, der mit der Transversus abdominis kombiniert. Gegenüber diesen Muskeln und ihre Kräfte direkt gegenüberliegt, ist der Entführer longus. Diese Gegenkräfte führen zu einer Störung des Muskel / Sehnen an deren Insertionsstelle auf dem Pubis, so dass das Problem mit der Tatsache verbunden werden könnte, dass Kräfte sind übertrieben und unausgewogenen und eine Schwachstelle an der Leiste konnte aufgrund der Kräfte erhöht werden hergestellt von den Muskeln. Die Kräfte, die durch diese Muskeln erzeugt wird, kann unausgewogen und könnte eine Störung des Muskel / Sehne an ihrer Insertionsstelle auf dem Schambein oder / und einem schwachen Bereich herstellen, von den Muskeln erzeugt aufgrund der Kräfte erhöht werden; gerade diese letzte Möglichkeit als Sportler Hernie definiert werden könnte.

Auf der anderen Seite, diese Störung des Muskel / Sehnen an deren Insertionsstelle könnte als PBSI (Schambein Stressverletzung) definiert werden, die nicht nur das Schambein selbst, sondern auch die Muskeln und ihre Sehnen auf beiden Seiten der Symphyse wirkt pubis [44]. (In der Vergangenheit wurde sie fälschlicherweise als Osteitis pubis bezeichnet.) Aus diesem Grund dieser Begriff könnte verschiedene Einheiten umfassen, wie Sehne enthesitis, Scham osteitis oder Avulsionsfrakturen.

Abschließend konnte das globale Einheit ein Ungleichgewicht der Muskeln (Entführers und Bauch) am pubis betrachtet werden, was zu einer Erhöhung der Schwäche der hinteren Wand der Leiste führt und erzeugt eine Sehne enthesitis. Sobald eine wahre Herkunft nicht erkannt wird, weil zum Beispiel ist eine Hernie ein Bruch oder eine Nerveneinklemmung ist ein Nerveneinklemmung, etc., die an einer degenerativen Gelenkerkrankungen der Scham symphyses in den fortgeschrittenen Stadien führen kann. Auf dieser Basis konnte das Unternehmen umbenannt werden, &# X0201c; Syndrom der Muskel-Ungleichgewicht von der Leiste,&# X0201d; und die Sportler Hernie ein Unternehmen, die in diesem Syndrom (Tabelle angesehen werden könnten&# X000a0; 1).

Die Diagnose der chronischen Leistenschmerzen ist schwierig, aber eine frühe Diagnose ist sehr wichtig, weil die Morbidität reduziert werden. Diese Leiste Verletzungen sind einige der schwierigsten Verletzungen im Bereich der Sportmedizin und der Literatur bietet keinen Konsens über die Definition der diagnostischen Kriterien für die Leistenschmerzen bei Sportlern [34]. Die Kombination aus komplexen Anatomie [16], Variabilität der Präsentation und der unspezifischen Natur der Anzeichen und Symptome machen den Diagnoseprozess problematisch.

Daher kann das Management der Leiste Verletzungen sein anspruchsvoll, und die Diagnose kann aufgrund der Überlappungsgrad der Symptome zwischen den verschiedenen Problemen [41] schwierig sein. Diese klinische Einstellung verlangt die Einstellung eines Teams mit Erfahrung in verschiedenen Aspekten der Leistenschmerzen. Ekberg et al. [13] haben eine multidisziplinäre Untersuchung ergab, die zugrunde liegende Ursache zu offenbaren. Diese Untersuchungen enthalten allgemeine Chirurgen für den Nachweis von Leistenbruch und Neuralgie, orthopädischen Chirurgen für den Nachweis von Adduktoren tenoperiostitis und symphysitis, Urologe für den Nachweis von Prostatitis, Radiologe für verschiedene Bildgebungstests durchgeführt werden, und der Nuklearmedizin für Isotopenuntersuchungen. Aus diesen Gründen ist die sogenannte SH weitgehend eine klinische Diagnose des Ausschlusses [46].

SH muss von den häufigeren Osteitis pubis und Muskel-Sehnen-Verletzungen unterschieden werden [18]. Der erste Schritt ist die Differentialdiagnose von Hüft- und Leistenschmerzen in Bezug auf die hohe Frequenz der ausstrahlenden Schmerzen von der Lendenwirbelsäule, Unterleib und Becken [25], um zu bestimmen, die in einigen Fällen sehr schwierig ist. Ein systematischer Ansatz zur Hüfte und Leistengegend ist wichtig, den Ursprung des Schmerzes zu identifizieren. Sowohl die Geschichte und die Qualität der Symptome und die körperliche Untersuchung sind die Grundlagen des diagnostischen Algorithmus. In einigen Fällen werden die Diagnostik mit Röntgenbildern und eventuell eine Einspritzung mit einem Lokalanästhetikum auf die vermutete Ursprung Schmerz abgeschlossen [25]. Es gibt klinische Zeichen für die Diagnose von Nervenerkrankungen, wie uns Obturator Neuropathien. Diese Patienten haben in der Regel klinische Symptome und Anzeichen von Nachtrainingszeit Leiste, im Unterleib oder medial dicht Schmerzen und Adduktoren Schwäche und Parästhesien in kutanen Verteilung der medialen Oberschenkel. Mit Ausnahme der klinischen Symptome bei der Diagnose von Obturator Neuropathie diagnostischen Lokalanästhetikum Block und Elektromyographie verwendet wurden, [39].

Geschichte der chronischen Leistenschmerzen, die nicht reagierende auf die Behandlung ist, sollte wegen des Verdachts der SH erhöhen [1, 17, 39]; jedoch sind körperliche Untersuchung Befunde subtil und die meisten diagnostischen Tests nicht endgültig die Diagnose zu bestätigen [46]. Traditionelle Physiotherapie isometrischer aktive körperliche Betätigung wird in eine vollständige Heilung fast aller Athleten führen [24, 47]. Es ist wichtig, dass Adduktoren Stamm ist ein möglichst großer Teil dieser pathologischen Syndrom zu markieren, und deshalb tenotomy sollte unter keinen Umständen durchgeführt werden [31]. Schließlich wird in ausgewählten Fällen ist eine korrekte Diagnose nur mit diagnostische Laparoskopie [17, 57].

Die körperliche Untersuchung ist der erste Schritt bei der Diagnose von Leistenschmerzen, obwohl die Symptome oft vage und diffus [34]. Wenn aktiv, starten Sportler einen dumpfen Schmerz in der Leistengegend zu spüren.

Eine tiefe Palpation über dem Leistenkanal wird der Bereich empfindlich zu finden sein und der äußere Leistenring erweitert [9]. In einer digitalen Prüfung des Kanals kann eine weiche Wölbung gegen die Spitze des Fingers und extreme Empfindlichkeit gegenüber Druck mit der Spitze des Fingers gegen den Boden des Kanals, wo der genito-femoralis Phasen angewendet zu spüren. Mit diesem Syndrom wird der Nerv unter der IPT (ileo-Scham-Darm-Trakt) in der inneren Leistenring Bereich eingeschlossen [2, 43]. Darüber hinaus erhöhen alle Symptome beim Husten.

Die klinische Beurteilung der Leistenschmerzen bei Sportlern ist schwierig; der Mangel an spezifischen klinischen Tests ist teilweise verantwortlich. Die Untersuchungen könnten Auswertung von Adduktormuskel bedingten Schmerzen und Stärke, iliopsoas muskulär bedingter Schmerz, Kraft und Flexibilität, Bauchmuskelschmerzen und Kraft und Schmerzen an der Symphyse Gelenk umfassen, aber der einzige Test ohne akzeptable Interobserver- Zuverlässigkeit war der Festigkeitsprüfung für M. iliopsoas [26].

Schrittweise physikalische Therapie mit Pharmakotherapie kombiniert sollte in den meisten Fällen wirksam sein und sollte ein Teil der Diagnoseprozess sein. Dieser Prozess beinhaltet nicht-steroidale entzündungshemmende Medikamente und Muskelrelaxantien. Eine physikalische Therapie-Programm umfasst in der Regel Dehnung und Kräftigung der Adduktoren, Bauchmuskulatur, M. iliopsoas, Quadrizeps und Beinbeuger. Wenn physikalische Therapie und Pharmakotherapie scheitern, sollten verschiedene Tests durchgeführt werden.

Ultraschall ist eine sinnvolle Ergänzung der Leiste für Hernie zu bewerten. Die Genauigkeit einer Hernie jeglicher Art von Ultraschall bei der Suche ist 92%. Auf der anderen Seite, diese Imaging-Test identifiziert die Pathologie in einer Leiste ohne tastbare Ausbuchtung mit einer Genauigkeit von 75% [38].

Ultraschall, die eine dynamische Bewertung ermöglicht, ist besonders nützlich bei diesen Patienten [7, 9, 17, 49]. Dynamische Ultraschalluntersuchung in der Lage, ohne klinische Anzeichen einer Hernie mit chronischen Leistenschmerzen Leistenkanal hinteren Wand Mangel bei jungen Männern zu erkennen. Da der Patient aktiv während der Untersuchung Stämme kann eine Echtzeit-konvexe vordere Ausbuchtung und Ballon des Leistenkanals an der äußeren Leistenring beobachtet werden. Diese Prüfung wurde vorgeschlagen, mit dem Patienten durchgeführt werden, in der Rücken und Positionen aufrecht, in einem entspannten Zustand sowie beim Husten und während Valsalvamanöver [40].

Orchard et al. [49] haben eine Korrelation zwischen den bilateralen Mangel an der hinteren Wand und Leistenschmerzen gezeigt, obwohl der zeitliche Zusammenhang zwischen den klinischen und Ultraschallbefund durch diese Studie nicht festgestellt wurde. Depasquale et al. [11] haben auch, dass Ultraschall gezeigt ist ein nützliches Werkzeug zur Identifizierung von Hernien, und deshalb hilft chirurgische Behandlung; 39% (n &# X000a0; =&# X000a0; 94) der Patienten untersucht, die Leistenschmerzen hatten, waren positiv für Hernien. Nur vier falsch-positiv wurden von den 62 gefunden, die Operation unterzog, einen positiven Vorhersagewert von 94% in operierten Patienten zu geben.

Nicht selten, ein präperitoneale Lipome herniating in den inneren Leistenring und Kanal oder den Canalis obturatorius durch Ultraschall nachgewiesen werden. Der Nachweis der genito-femoralis Nerveneinklemmung hinter der IPT auf der Ebene der inneren Leistenring durch Ödem gezeigt werden. In einigen Fällen Risse und Verspannung der conjoint Sehne in seinem Einsetzen in die pubis zu sehen.

Auch wenn noch einige Autoren herniography zur Identifizierung impalpable Herniations befürworten bei Sportlern verursacht Schmerzen [64], heute dynamische Ultraschall sollte das diagnostische Mittel der ersten Wahl sein.

CT und MRT wurden als diagnostische Tests für chronische Leistenschmerzen vorgeschlagen, aber die Kosten sind, so dass ihre Routineeinsatz für die Beurteilung von Patienten mit Leistenschmerzen kann nicht [18] gerechtfertigt werden. Darüber hinaus ist die MRT nicht ein nützliches Instrument zwischen operativen und konservativen Behandlung für die Entscheidung [10].

Knochen-Scan, konventionelles Röntgen und Ultraschall wurde für die Diagnose dieser Einheiten verwendet, aber MRT erscheint überlegen zu sein [45, 58, 61, 62]. Eine klinische und bildgebenden Diagnostik ist entscheidend, da in PBSI es keine Notwendigkeit für einen chirurgischen Eingriff ist.

Die Verwendung von CT-Scans könnten helfen hinteren Leistenwand Mängel und Hernien in einigen Fällen [56] zu identifizieren und können in schwierigen Fällen eingesetzt werden, um die anatomischen Ausmaß einer Leistenverletzung [18] definieren. Auf der anderen Seite bot MRT eine genaue Darstellung der Schambein Veränderungen und benachbarter Muskel-Sehnen-Strukturen [6, 52] und war auch sehr nützlich, um die Anwesenheit von Leistenhernien [6], um zu bestimmen, da die direkte Visualisierung des Bruchsackes ermöglicht innerhalb der Leistenkanal. Athleten mit Leistenschmerzen und Druckempfindlichkeit der Schambeinfuge und / oder überlegen Schambeinast haben klinische Merkmale, die mit der Diagnose einer Schambeinentzündung. Die erhöhte Signalintensität in der MRT zu sehen ist wegen Scham Knochenmarködems. Eine Belastung Verletzung am Schambein ist die wahrscheinlichste Erklärung für diese MRT-Befunde.

Die MRT kann eine genaue und frühe Diagnose der verschiedenen sportbezogenen Scham Bedingungen ermöglichen und ist auch ein wertvolles Instrument für die Überwachung der Veränderungen in Bezug auf ihre Reaktion auf die Behandlung, die die Athleten auf ihre Aktivitäten wieder helfen können. Es sollte berücksichtigt werden, dass abnorme Magnetresonanztomographie Befunde bei asymptomatischen Athleten gemeinsam sind, die den Wert der Magnetresonanztomographie in der chirurgischen Entscheidungsfindung [50] ab.

Indikation für die Chirurgie

Chronische Leistenschmerzen bei Sportlern ist ein schwieriges Problem, das einen multidisziplinären Ansatz nicht nur zur Diagnose erfordert, sondern auch für die Therapieplanung [4, 58]. Basierend auf früheren Definitionen, wenn dieses Ungleichgewicht der Leiste eine Störung des Muskel / Sehne an ihrer Insertionsstelle verursacht auf dem Schambein, sollte die Behandlung auf die Erholung stützen, entzündungshemmende Medikamente, und ein Programm, eine angemessene Ausbildung, gefolgt von einer Neubewertung. Aus diesem Grund ist eine konservative Behandlung zunächst versucht, [31], aber es gibt keine evidenzbasierten Konsens zur Verfügung zu führen Entscheidungs ​​[58]. Wenn eine Schwachstelle hat an der Leiste aufgrund der Kräfte, die von den Muskeln produziert gefunden worden ist, sollten die Patienten chirurgische Reparatur der Leiste unterziehen die hintere Wand mit Armierungsgewebe, denn wenn eine verbundene Sehne ausreichend durch Mesh unterstützt wird, Entführer Beschwerden fast gleichmäßig Entschlüssen mit der postoperativen Rehabilitation. Selten wird verlangen die Entführer eine operative Freisetzung, tenotomy oder Perforation auf dem Schambein.

Viel Leistenschmerzen aufgrund von Problemen mit dem Muskel-Skelett-System im Zusammenhang sind eine selbstlimitierend Krankheit, die mehrere Monate dauern kann, zu lösen, und Kortikosteroid-Injektion kann manchmal diese Rehabilitationsprozess beschleunigen [41]. Traditionelle konservative Behandlung hat eine niedrige Erfolgsraten [9, 39, 47]. Nur konnte man RCT zeigen, dass eine aktive körperliche Trainingsprogramm entwickelt, um die Muskeln zu stärken, die Hüfte zu stabilisieren und das Becken ist von Vorteil für den Patienten im Vergleich zu passiven Maßnahmen [27]. Die meisten Studien stimmen darin überein, dass die chirurgische Therapie nichtoperative Behandlung überlegen zu sein scheint [9, 14, 17, 23, 28, 36], aber es gibt nur eine randomisierte Vergleich von schlechter Qualität [15].

Auf der anderen Seite, Schilders et al. [54] hat die Effizienz eines einzelnen entheseal Schamspalte Injektion gezeigt. Diese Behandlung kann erwartet werden, mindestens 1 bis leisten&# X000a0; Jahr der Erleichterung von Adduktorenbezogenen Leistenschmerzen in einem Leistungssportler mit Normalbefund auf einer Magnetresonanztomographie-Scan; jedoch sollte es nur als ein diagnostischer Test oder kurzzeitige Behandlung für einen Leistungssportler mit Nachweis der Enthesiopathie auf Magnetresonanztomographie eingesetzt werden.

Die konservative Behandlung dieser Gesellschaft oft nicht zu einer Auflösung der Symptome [46]. In einigen Serien haben die Athleten verschiedene konservative Behandlungen ohne Erfolg erhalten, und die chirurgischen in diesen Fällen durchgeführten Aktionen haben eine endgültige Lösung für dieses Problem [22] angeboten. Mehrere chirurgische Ansätze sind für die Reparatur von Leistenhernien zur Verfügung, aber ohne die wahre Naturgeschichte dieser Erkrankung zu wissen, das Problem ist, dass es schwierig ist, zu wissen, wann es angebracht ist, ein Leistenbruch repariert zu haben [40]. Betriebs wird nur empfohlen, wenn eine konservative Therapie mit längeren Ruhe versagt [33].

Es ist wichtig, dass eine präzise Diagnose zu etablieren ist immer besser, bevor Sie eine Behebung von Hernien bei einem Patienten mit chronischen Leistenschmerzen durchgeführt wird. Steele et al. [56] zeigte keinen signifikanten Unterschied im Ergebnis zwischen Probanden, die einen abnormalen Ultraschalluntersuchung auf der symptomatischen Seite und diejenigen, die einen normalen Scan hatte. Es gab einen signifikanten Unterschied im Ergebnis zwischen Patienten, die mit einer erhöhten Aufnahme an der symptomatischen Scham Tuberkel ein Knochen-Scan hatte und diejenigen, die nicht (p &# X000a0;&# X0003c;&# X000a0; 0,04). Diese Studie unterstützt andere Forschung, die zeigt, dass gute Ergebnisse lassen sich mit einer Operation erhalten werden, wenn hintere Leistenwand-Mangel die einzige Diagnose.

Chirurgische Eingriffe von Hernien bei chronischen Leistenschmerzen führt zu schmerzfreie Rückkehr der vollen Aktivitäten in der Mehrzahl der Fälle [46]. Kein Konsens unterstützt eine bestimmte chirurgische Verfahren für Sportler&# X02019; s Hernie [18]. Verschiedene Arten von Operationen auf der Grundlage der variable Theorien die pathophysiologischen Prozess betrifft, wurden für die Behandlung des Syndroms entwickelt.

Einige Chirurgen konzentrieren sich auf die äußeren Elemente des Leistenkanals und die Reparatur der äußeren schrägen Blende oder die Leiste mit dem Rectus abdominis erzwingen. Andere Chirurgen führen Inguinalhernienoperation Reparaturverfahren, entweder mit Nähten oder synthetische Gewebe, durch einen offenen Ansatz durchgeführt oder laparoskopisch. Einige Forscher glauben, dass das Problem in den unteren Bauchmuskeln ist, oder durch Nerveneinklemmung verursacht werden, und entsprechend zu behandeln. Neue Autoren verglichen, um eine offene Technik (Bassini) und neurotomy des ileoinguinal Nerven zu Patienten mit einem positiven herniogram angewendet und / oder positive Nervenblockade Test mit Athleten, die konservativ behandelt wurden [15]. Einige Autoren empfehlen, dass in Fällen, in denen PWD oder Riss des hinteren Leistenwand eindeutig diagnostiziert werden, Routine Leistenbruch Reparatur sollte ohne unnötige Verzögerung [17, 42, 46] durchgeführt werden.

Grundsätzlich ist eine Reihe von Berichten veröffentlicht worden, die verschiedene Reparaturen der hinteren Leistenwand-Mangel als Hauptansatz für sportman beschreiben&# X02019; s Hernien mit hervorragenden Ergebnissen [19, 22]. Während der Operation sollte der Leistenkanal gründlich die verschiedenen Einheiten erkundet werden zu finden, die während der Operation festgestellt werden konnte, wie uns ein echter Leistenbruch, breiten Innenring und Peritonealdialyse Grübchen [57], Hernie femoralis [35], präperitoneale Lipome [59 ], Hernie obturatoria [35], prevascular Hernie [3], offensichtlich Muskel-Sehnen-Riss [50], Muskel Asymmetrie [50] oder einen wesentlichen Beule in der hinteren Wand [40]. Auch wenn keine eindeutige Pathologie identifiziert wird, Verstärkung der Wand ein Mesh bietet eine gute klinische Ergebnisse für Sportler mit idiopathischer Leistenschmerzen [60] verwendet, obwohl auch andere Autoren empfohlen haben nicht das Netz in diesen Fällen unter Verwendung von [33]. Die häufigste Befund bei Athleten mit chronischen Leistenschmerzen war ein Mangel an der hinteren Wand des Leistenkanals [52]. Einige Autoren glauben, dass N. ilioinguinalis Resektion für Patienten von Vorteil sein kann [7, 15, 30, 37, 52, 66], aber die Gesamtqualität der meisten Studien ist gering [31].

Wenn die chirurgische Option ausgewählt ist, entweder in der offenen oder der Laparoskopie kann gute Ergebnisse liefern [9, 23, 28]. Die endoskopische präperitoneale die Technik Ansatz war mehr im vergangenen Jahr verwendet [50, 55, 57, 60], obwohl auch andere Autoren eine offene Hernien mit Mesh betrachten als ambulanter Eingriff mit örtlicher Betäubung und Sedierung als die optimale Behandlung durchgeführt [32 ]. Ingoldby [28] führten eine vergleichende nonrandomized Studie, die die offene und die Laparoskopie verglichen, die zeigten, dass die endoskopische Reparatur eine frühe Rückkehr zur Aktivität ermöglicht.

Eine Vielzahl von offenen Reparaturtechniken sind mit Mesh beschrieben [1, 5, 24, 56, 59] oder ohne [15, 20&# X02013; 22, 42, 52], einschließlich Reparatur eines &# X0201c; dünn&# X0201d; oder beschädigt Einführen der Sehne des rectus abdominis auf dem Scham crest [44, 45], aber es gibt keine Daten, die einen Vergleich zwischen dieser Techniken ermöglicht [9, 31]. Ein Autor berichtet gute vorläufige Ergebnisse für die Verwendung von Fibrinkleber das Netz zu sichern und spannungsfreie offene Leistenbruch Reparatur in Fußbalathleten mit chronischen Schmerzen [8] erreichen.

Die Laparoskopie kann eine bessere hintere Leistenwand Belichtung, leichter bilaterale Verstärkung ermöglicht [19] und eine schnellere Recovery-Zeit als eine offene Operation ermöglichen [9, 23, 28, 58]. Zwei Arten der laparoskopischen Chirurgie sind erfolgreich angewendet: Der transabdominale präperitonealen Patch-Plastik (TAPP) [19, 28, 35, 65], und die Gesamt extraperitoneal präperitonealen Patchplastiken [12, 51, 55, 57, 60]. Keine Studien haben die wahre Wirksamkeit dieser verschiedenen Techniken gezeigt, so dass eine Empfehlung für die eine oder die andere Methode nicht gegeben und hängt von den Fähigkeiten und der persönlichen Vorliebe des Chirurgen beteiligt werden kann. Gut konzipierte prospektive, randomisierte, kontrollierte Studien sind stark für mehr Klarheit erforderlich und zuverlässiger Empfehlungen. Dasselbe gilt in Bezug auf postoperative Rehabilitationsprogramme. Bisher gab es keine allgemeine Übereinstimmung über die beste Programm postoperativen körperliches Training die Athleten zu ermöglichen, volle sportliche Aktivität in kürzester Zeit zurück [24, 60]. Wertvolle Studien, die ein hohes Maß an Beweise haben, werden dringend benötigt.

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Einige Leser der Leitlinien wird ein Kapitel über die Kosten zu verpassen. Wir sprachen über dieses Thema mehrmals, aber entschieden gegen ein Kapitel zu diesem Thema. Ohne Frage, die Kosten sind ein wichtiges Thema. Mehrere Studien haben versucht, die Kosten der Hernienchirurgie zu messen, sondern mit zweifelhaftem Ergebnis. Es ist eine äußerst schwierige Aufgabe, eine zuverlässige Analyse der Kosten (für Krankenhaus- und Gesellschaft) durchzuführen, die für den chirurgischen Gemeinschaft nützlich sein könnten. Wenn die Berechnung der Kosten, ein wichtiger Punkt ist, dass Lohn-und OP-Kosten von der Art des Krankenhauses entscheidend ab, in dem der Einsatz stattfindet. Zudem werden diese Kosten auf dem Krankenhaus prädiziert&# X02019; s Lage, die Stadt, Region, Land und Kontinent, und nicht zuletzt auf den Chirurgen&# X02019; s Fähigkeiten. Um es einfach zu machen, sollte es die folgenden Grundregeln sein (Stufe 5), um die Kosten so gering wie möglich Ziel: (1) verwenden Sie das Gerät (Video Tower) für andere laparoskopische Verfahren; (2) verwenden nondisposable Trokare und Instrumente; (3) verwenden, um eine kosteneffektive Masche (siehe Kapitel &# X0201c; Auswahl von Netzmaterialien&# X0201d;); (4) eine Menge von Operationen durchführen; (5) durchführen in eine qualitativ hochwertige; und (6) tun es in einer angemessenen Zeit.

Abschließend sind eine streng standardisierte Technik und perioperative Management nach den vorgestellten Richtlinien der Internationalen Endohernia Society (IEHS) unabdingbare Voraussetzungen für eine kosteneffiziente laparoskopischen Hernien durchführen.

Richtlinien Ausschussmitglieder

Maurice Arregui, Department Chair, Allgemeine Chirurgie, St. Vincent Hospital, Indianapolis, Indiana, USA.

Rene Fortelny, Univ.-Lektor. Chief resident, 2. Abteilung für Chirurgie, Wilhelminen, Wien, Österreich.

Uwe Klinge, Institut für Angewandte Medizintechnik AME Helmholtz, Aachen, Deutschland.

Davide Lomanto, Direktor des Minimal Invasive Surgical Center; Direktor des KTP Erweiterte Surgical Training Center; YYL School of Medicine, National University of Singapore.

Jacob Rosenberg, Chefarzt der Abteilung für Chirurgie D, Herlev Hospital, Universität Kopenhagen, Dänemark.

Stefan Sauerland, Leiter der Abteilung für Nichtmedikamentöse Verfahren, Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen, Köln, Deutschland.

Christine Schug-Pass, Abteilung für Chirurgie, Zentrum für Minimal Invasive Chirurgie, Vivantes Klinikum Spandau, Berlin, Deutschland.

Michael Timoney, Aufwarten Chirurg / Director of Quality Assurance, Lutherian Medical Center, Brooklyn, NY, USA.

Wissen

Wir sind sehr dankbar, dass Max Healthcare Institute Ltd. Saket, Neu-Delhi (Indien) zu dieser Veröffentlichung Open Access unterstützen.

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