Hämodialyse-Katheter Platzierung …

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Hämodialyse-Katheter Platzierung und Verwaltung

Mehr als 200.000 Patienten unterziehen sich die Hämodialyse in den Vereinigten Staaten derzeit (1). Jeder dieser Patienten muss eine Form von Gefäßzugang ausreichenden Blutfluss zu ermöglichen, für die Hämodialyse, die dreimal wöchentlich verabreicht wird. Derzeit sind die meisten die drei Formen der langfristigen Zugang häufigsten verwendeten sind die native (Brescia-Cimino) Fistel, synthetische Transplantat und getunnelte Katheter. Obwohl theDialysis Outcomes Quality Initiative (DOQI) Vascular Access-Richtlinien empfehlen, dass nicht mehr als 10% der ständigen Zugang in Form von Kathetern sein (2), in vielen Zentren, ist der Prozentsatz noch weit höher. Ferner dienen getunnelte Katheter eine wichtige Nebenrolle während der Reifung von Transplantaten (in der Regel etwa 1 Monat) und Fisteln (bis zu 3 Monate oder mehr) und eine wichtige Rolle bei Patienten kontinuierlicher ambulanter Peritonealdialyse, während ihre Katheter heilt oder während Episoden dienen laufen Peritonitis. Für diese Anwendungen wird die Rolle des getunnelten Katheter am besten als eine Brücke beschrieben, die Hämodialyse, bis die mehr endgültige Form der Dialyse ermöglicht beginnt (oder wieder). Das Ergebnis ist, dass mehr als 250.000 getunnelt Hämodialysekathetern jährlich in den Vereinigten Staaten eingeführt werden (Madison T, schriftliche Mitteilung, 1999).

Interventionelle Radiologen haben eine immer wichtigere Rolle in der Vermittlung und Verwaltung von Hämodialysekathetern sowie in der Forschung und Entwicklung von neuen und besseren Katheter angenommen. Das Folgende ist nicht dazu gedacht, eine umfassende Überprüfung der Hämodialysekathetern zu sein; hierfür wird der Leser auf eine aktuelle Übersicht (3) bezeichnet. Vielmehr wird dieser Artikel markieren relativ neue Entwicklungen in diesem Bereich, Lösungen zu aktuellen Problemen mit diesen Katheter und das Potenzial zu konzentrieren.

Während aktuelle getunnelten Kathetern, insbesondere solche mit den neuesten Designs besitzen, haben viele der Merkmale des idealen Katheter, die langfristige Probleme der Infektion und Thrombose bisher nicht überwunden worden. Die Infektion erfolgt bis zu 54% der Katheter in und trotz neue Ansätze zur Vorbeugung und Behandlung von Infektion, bis zu zwei Drittel der infizierten Katheter müssen entfernt werden (4 -17). Katheter-Infektion kann lebensbedrohlich sein: Vierzehn Prozent der Todesfälle in der Bevölkerung einer Dialyse unterziehen im Jahr 1996 war aufgrund einer Infektion; die meisten dieser Todesfälle wurden auf Zugang (1) zusammen.

Auch wenn nicht alle Zugang Todesfälle im Zusammenhang mit Katheter verbunden sind, Katheter-bezogene Probleme machen den Großteil. Mehrere Strategien zur Senkung der Infektions versucht worden sind; einige sind zumindest teilweise erfolgreich (in Infection erörtert). Die meisten dieser Strategien sind diejenigen, die in Infusionskatheter bei Patienten mit Krebs einher; so ist es nicht verwunderlich, dass der neueste Ansatz in diesem Bereich die Entwicklung von subkutanem Ports für die Hämodialyse ist (wird später besprochen). Die Infektion, besonders spät Infektion wird unweigerlich zu Thrombose gebunden, weil Bakterien auf der glatten Oberfläche haften nicht gut von Kathetern, sondern befestigen leicht an Fibrin Scheiden (18 -20). So erobernden Thrombose Hämodialyse erfordert möglicherweise eine Infektion zu erobern, die anderen Hauptlangfristiges Problem Katheter stellen.

Katheter Thrombose, entweder in Form von venöser Thrombose oder bei der Bildung eines Fibrin-Hülle, macht bis zu 40% der Katheter Ausfällen (7, 12, 13, 16, 21); wenn nur unerwartete Katheter Umzüge betrachtet werden, ist der Prozentsatz sogar noch höher (16). Venenthrombose kann verheerend sein, da es die Verwendung des ipsilateralen Extremität für dauerhaftere Formen der Dialysezugang ausschließen kann. Die Behandlung von Fibrin Scheiden nicht unterbricht nur enge Zeitpläne Dialyse, sondern führt auch bei der Verwendung von oft kostspielige Maßnahmen. Ferner kann eine kleine Fibrin Hülle selbst die beste Katheter suboptimale Durchflussraten machen liefern, in den Genuss der großen Fortschritte vor kurzem in den Strömungsraten erreichbar mit Kathetern zu beseitigen.

Zentralen Venen Stenose ist eine schleichende und möglicherweise verheerende Komplikation der Verwendung von Dialysekathetern, weil, typischerweise ist es still, bis ein Pfropf oder Fistel in den ipsilateralen Arm angeordnet ist. Die hohe Strömungsgeschwindigkeit aus dem Transplantat oder Fistel demaskiert dann die Stenose, was in der Regel in schmerzhafte und entstellende Arm Schwellung. Während die perkutane Behandlungen wie Angioplastie und Stent-Implantation vorübergehend die Stenose lindern kann, die langfristige Haltbarkeit dieser Techniken ist bestenfalls fair, und es gibt im Wesentlichen keine tragfähige chirurgische Optionen.

Seit vielen Jahren hat sich als unzureichend Lieferung des Blutflusses für die Dialyse eine konsequente Beschwerde von Nephrologen gewesen. Unzureichende Durchblutung kann in akuten und chronischen Phasen unterteilt werden: Akut verminderte Strömung kann aufgrund Katheter Fehlstellungen oder andere mechanische Probleme, während verminderte Strömung später auftretende zurückzuführen sein kann eines Fibrin-Hülle neben mechanischen Problemen zu Thrombose oder Bildung. Bis vor kurzem Blutflussraten von weniger als 200 ml / min wurden in der Regel nicht ausreichend angesehen, jedoch erhöhten die DOQI-Richtlinien den Standard für die Blutflussraten von was auf eine minimale Durchflussrate von 300 ml / min (2). Diese Änderung spiegelt die zunehmende Bedarf auf Seiten der nephrologen verfügbar rechtzeitige Dialyse mit einer begrenzten Anzahl von Dialysemaschinen zu liefern.

Andere Probleme Katheter Gesicht umfassen Insertion-Komplikationen wie Hämatothorax, Pneumothorax und Luftembolie.

SOLUTIONS: PRESENT RESEARCH

Eine der vielversprechendsten Entwicklungen in der Dialysekatheter-Technologie hat min Durchflussraten der kürzlich erfolgten Einführung von High-Flow Katheter gewesen fähig viel höher als die DOQI empfohlenen Rate von 300 ml / liefern. Viele verschiedene Katheterkonstruktionen sind im Einsatz; Die Beschreibung aller dieser ist über den Rahmen dieser Diskussion. Bis zu den letzten Jahren waren die meisten Kathetern ähnlich, leicht in der Konstruktion und variierendem Durchmesser, aber gleichmäßig stufen Spitze oder gestaffelten-Spitzenkonfiguration aufweist. Die meisten älteren Katheter, wenn sie richtig positioniert sind, können Flußraten of300 mL / min, aber subtile Fehlstellung und die Bildung von Fibrin Ummantelungen liefern leicht zu einer schlechten Fließgeschwindigkeiten führen kann. Tatsächlich entfielen in einer neuen Reihe von Schritt-Spitze herkömmlichen Dialysekatheter (16), strömungstechnische Probleme für 53% der unerwarteten Katheter Umzüge.

Ein Ansatz zur Verbesserung der Fließgeschwindigkeit war die Einführung von Doppelsilikonkathetern (Schon, AngioDynamics, Queensbury, NY und Tesio, Medcomp, Harleys, Pa); jeder Katheter betrug 10 F im Durchmesser und wurde durch ein oder zwei Venenpunktionen mit separaten subkutanen Tunnel eingeführt. Frühe Berichte der Zwillings Katheter (11, 22) zeigte eine ausgezeichnete Katheter-Überlebensrate, die überraschend höher als die der bestehenden Step-Tip-Katheter war. Diese Erkenntnis veranlasste Spekulationen, dass die Katheter waren irgendwie aufgrund ihrer Bewegung gegeneinander in der oberen Hohlvene und rechten Vorhof selbstreinigend.

Spätere Berichte (23, 24) haben bestätigt nicht, diese ersten Ergebnisse, und während es scheint, dass Doppel Katheter leicht höhere Durchflussraten als können herkömmliche Katheter liefern kann, wird die Rate der Fibrin Scheidenbildung ähnlich zu sein, und die Rate der Infektion kann tatsächlich höher als die von herkömmlichen Kathetern. Zum Beispiel berichteten wir insgesamt Infektionsraten von 0,16 pro 100 Katheter Tage (Infektion erfordert die Entfernung, 0,08 pro 100 Katheter Tage) in einer Reihe (16) und 0,11 erfordern Entfernung und 0,15 Gesamt pro 100 Katheter Tage in einem anderen (17). Caridi et al (23) kürzlich berichtet, die gleichen Definitionen verwenden, eine Gesamtinfektionsrate für Tesio Katheter von 0,46 pro 100 Katheter Tage. Diese Ergebnisse sind sinnvoll, da es zwei Tunnel statt einer. Die Katheter sind schwieriger zu setzen und haben Schwierigkeiten mit Nabenbruch hatte, die an einem Punkt, einen Rückruf aufgefordert. Ferner kann der Katheter nicht unmittelbar nach dem Einsetzen verwendet werden, sondern müssen für 24 Stunden vor der Verwendung mit Urokinase geheilt werden. Da der Zugang für die Dialyse oft unmittelbar erforderlich ist, kann diese Verzögerung mit der Patientenversorgung stören. Die Kosten für die Zwillings Kathetern ($ 285) ist ähnlich derjenigen anderer Katheter, einschließlich der neueren dünnwandigen Kathetern.

In jüngerer Zeit wurden in dem Bemühen, eine höhere Strömungsraten (Abb 1) eingeführt dünnwandigen großkalibrige Polyurethankathetern. Zwei Entwürfe sind derzeit verfügbare eine Schritt-für Spitzendesign (Opti-Flow-; Bard Access Systems, Salt Lake City, Utah) und eine Split-Tip-Design (Ash Split; Medcomp). Letztere Katheter theoretisch bietet die Vorteile der Doppelkatheter während die Leichtigkeit des Einsetzens eines einzigen Katheters beibehalten wird.

Wir vor kurzem eine prospektive, randomisierte Studie, in der wir die Asche Split Katheter verglichen (25) mit einem herkömmlichen Silikon-Katheter, die 13,5-F Hickman-Katheter (Bard Access Systems); Die Hickman-Katheter wurde unser Standardkatheter Dialyse und worden war durchweg gezeigt, um Strömungsraten von 300 ml / min (16) zu liefern. In diesem Versuch verwendeten wir die Ultraschall-Verdünnungstechnik (Transonic Systems, Ithaca, NY), die die Standard-Verfahren zur Bestimmung der effektiven Blutflussrate, oder QbEff, bei Dialysezugangsschaltungen bei verschiedenen Pumpengeschwindigkeitseinstellungen geworden ist. Die Ultraschall-Verdünnungstechnik ermöglicht Ermittler die tatsächliche Flussrate eher als die gemessene (vorgeschriebenen) Pumpendrehzahl zu messen; ersteres ist durchweg niedriger als die letzteren. Wir fanden, daß beide Katheter eine wirksame Blutströmungsrate von 300 ml / min liefern kann, die mit DOQI Richtlinien erfüllt, sondern dass die Split-Tip-Katheter könnte eine viel höhere wirksame Blutströmungsgeschwindigkeit zu liefern, wenn erforderlich (Tabelle) (25).

Diese Erkenntnis führte schnell auf Anfragen beziehen Nephrologen für den höheren Strom Katheter; wiederum, begannen sie die vorgeschriebenen Durchflussraten bei Patienten mit diesen Kathetern zu erhöhen, effizienter Dialyse ermöglicht. Wir vergleichen derzeit die Ash Split Katheter mit dem Schritt-Spitze Opti-Flow-Katheter in einer randomisierten Studie. Dieser Versuch sollte es uns ermöglichen, zu bestimmen, ob es einen langfristigen Vorteil für die Verwendung eines Katheters Split-Spitze im Vergleich zu einem Schritt-Tip-Katheter, da die Katheter ähnlich in jeder anderen Hinsicht (14,5-F, Doppel-D-Konfiguration) sind. Auf der Grundlage der Erkenntnisse aus unserem Kurzzeitstudie (25), glaubten wir, dass die zusätzlichen Kosten der High-Flow-Katheter ($ 260- $ 398 vs $ 110- $ 160 für ältere herkömmliche Katheter) durch ihre höhere Flussraten gerechtfertigt war, und wir nun ausschließlich High-Flow-Polyurethan-Katheter für die Dialyse in unserer Praxis verwenden. In Anbetracht der ausgezeichneten Blutflussrate durch diese Katheter zur Verfügung gestellt, so scheint es zweifelhaft, dass das zusätzliche Risiko und Schwierigkeiten bei der Einfügung in Verbindung mit Twin-Katheter (zB Tesio) Entwürfe gerechtfertigt sind.

Zentraler Venen Stenosen

Ein weiterer wichtiger Fortschritt bei der Verwendung von Hämodialyse-Katheter war die Erkenntnis der Assoziation zwischen zentralvenösen Stenose und subclavia Dialysekatheter. Somit ist der Schlüssel für die Verwaltung der zentralen Venen Stenose Prävention, aber es war nicht bis zwei grundlegenden Studien (26, 27) zu Beginn dieses Jahrzehnts veröffentlicht wurden, dass die klaren Vorteile der Verwendung von internen Jugularis-Katheter statt subclavian Katheter wurden weithin anerkannt . Die Autoren dieser Studien zeigten, unter Verwendung nontunneled Katheter, eine Inzidenz von zentralen Venenthrombose und / oder Stenose von 40% -50% der Subclavia Route im Vergleich zu einer Häufigkeit von 0% -10% mit der rechten Vena jugularis interna Route. Wir haben eine 4% ige Inzidenz von zentralen Venen Anomalie nach der Platzierung von getunnelt rechten jugularis interna Katheter gezeigt; keiner der Patienten mit Anomalien waren symptomatisch (17).

Die DOQI-Richtlinien stark Vermeidung der V. subclavia empfehlen, es sei denn keine andere Möglichkeit besteht oder es sei denn, der ipsilateralen Extremität nicht mehr für die dauerhafte Dialysezugang verwendet werden (2). Trotz der Statistiken und die Existenz von nationalen Leitlinien für das Gegenteil, viele Praktiker, die mit der inneren Halsschlag Route unwohl fühlen können, weil sie mit dem subclavian venösen Weg ausgebildet wurden, auch weiterhin die Vena subclavia für die Platzierung von getunnelt und nontunneled Katheter zu verwenden, . Glücklicherweise nahezu alle interventionellen Radiologen, die Dialysekatheter legen zur Verfügung haben, die Werkzeuge jugularis interna Katheter mit vertrauens Sonographie (US) und Fluoroskopie zu platzieren. Die Verwendung von US-Führung für Venenpunktur und Fluoroskopie für Katheter Platzierung und Positionierung reduziert die Rate von Komplikationen im Zusammenhang mit Katheterplatzierung verbunden sind (16, 17, 23) und erhöht die Erfolgsquote. Die DOQI Dokument beauftragt Fluoroskopführung und empfiehlt die Verwendung von US für Katheterplatzierung. Die Ergebnisse des Übergangs zum bildgesteuerten Anordnung sind eine Verringerung der Rate der anfänglichen Katheter Fehlfunktion von so hoch wie 14% (12, 15, 28) auf nahe Null (16, 17, 23) und eine Verringerung der Rate von Hauptkomplikationen von so hoch wie 5,9% (5, 6, 12 -15, 22, 29 -32) auf nahezu Null (16, 17, 23).

Wie zuvor erwähnt, tritt Thrombose in zwei unterschiedlichen Formen in Hämodialyse-Katheter; jede Form ist ganz anders behandelt. Die Bildung von Fibrin Umhüllungen stellt wahrscheinlich die natürliche Tendenz des Körpers, um zu versuchen, einen Fremdkörper aus dem Kreislauf auszuschließen. Durch die Nutzung dieser etwas simpel, aber dennoch genaue Beschreibung ist es quälend von Strategien zur Verhinderung von Fibrin Scheiden zu denken, die irgendwie den Katheter machen könnte immunologisch unsichtbar ( «stealth» Katheter). Tatsächlich sehe ich diesen Begriff als «Heiligen Gral» der Dialysekatheter Forschung und glauben, dass, wenn man eine «Stealth» Katheter entwickeln könnte, könnte es die Verwendung von katheterbasierten Hämodialyse revolutionieren. Leider bis heute ist die Erreichung dieses hohe Ziel nicht in Sicht.

Die meisten Strategien auf Fibrin Ummantelungen gerichtet haben in der Form der Behandlung, nachdem die Hülle anstatt Prävention aufgetreten ist, obwohl zumindest eine Gruppe (33) Erfolg bei der prophylaktischen Verabreichung von Urokinase in getunnelten Kathetern Infusions berichtet; Dieser Befund könnte auch auf Dialysekatheter anwenden. Hydrophile Beschichtung von Kathetern ist eine neue Ergänzung in der Infusionskatheter Arena; Dieser Ansatz wird zweifellos auch auf Dialysekatheter angewendet werden. Aber bis prospektiven randomisierten Studien, die einen Nutzen dieses Ansatzes zu demonstrieren, bleibt es im Wesentlichen hypothetisch.

Oberflächenbehandlungen entwickelt Infektion (später diskutiert) zu verhindern, könnten auch wegen der Thrombose-Infektion Wechselbeziehung zu erwarten Thrombose zu verhindern. Doch in einer prospektiven randomisierten Studie (17), haben wir gezeigt, dass die Behandlung eines Katheters mit Silber nicht die Thromboserate zu reduzieren. Verklebung von Katheteroberflächen mit thrombolytischen Mitteln, Heparin oder anderen Mitteln ist ein weiterer möglicher Ansatz für dieses Problem. Es wurde vermutet, dass Doppel-oder Split-Tip-Katheter (siehe Blood Flow) könnte irgendwie aufgrund ihrer kontinuierlichen Bewegung gegeneinander selbstreinigend sein; Diese Theorie wurde als Erklärung für die bessere Langlebigkeit berichtet mit zwei Katheter (11, 22), aber dieses Konzept hat sich nicht in einer prospektiven randomisierten Mode vorgeschlagen validiert.

Erkenntnisse aus faszinierende neue Arbeit an Tieren hat auch darauf hin, dass Fibrin Scheiden nicht einfach aus Fibrin bestehen, sondern dass sie in Neointimalhyperplasie reifen können (34, 35). Wenn in Menschen bestätigt, würde diese Ergebnisse zumindest erhöhen die Möglichkeit, dass Medikamente, die derzeit für die Reduktion von Restenose getestet auch bei der Verhinderung von Fibrin-Ummantelungen in Dialysekatheter wertvoll sein könnten; Diese Möglichkeit wird eine weitere Studie erforderlich.

Mehrere Ansätze für die Behandlung von vorhandenen Fibrin Ummantelungen umfassen Fibrin Abmanteln (4, 28, 36, 37), thrombolytischen Infusion (7, 16, 38, 39) und der Katheteraustausch (40). Es geht über den Rahmen dieser Überprüfung diese im Detail zu beschreiben. Kurz gesagt, wird Fibrin Abmanteln transfemoral unter Durchleuchtungskontrolle durchgeführt, indem eine Schlinge mit dem Mantel aus dem Katheter zu ziehen, um es in die Lunge zu embolisieren ermöglichen. Dies erfordert offensichtlich Oberschenkel Venenpunktur mit (wenn auch geringen) verbundenen Risiken (2% tiefer Venenthrombose in Crain et al Serie [28]), sowie die Erholung nach dem Eingriff. Infusion, andererseits können in einer Art und Weise in den Behandlungsbereich der Dialyseeinheit durchgeführt werden, ähnlich wie die Infusion von anderen Medikamenten. Katheteraustausch erfordert fluoroskopischer Führung, aber es kann in der Regel durch den gleichen Tunnel über eine oder mehrere Führungsdrähte (40) durchgeführt werden; so ist es nicht eine zusätzliche Venenpunktur oder eine Erholungszeit benötigen.

Die DOQI-Richtlinien, die den Stand der Technik im Jahr 1997 widerspiegeln, wird nicht empfohlen, eine dieser Ansätze mehr als die anderen. Doch die Ergebnisse einer kürzlich randomisierten Studie abgeschlossen (39) haben gezeigt, dass Strippen und Urokinase Infusion sind äquivalent in unmittelbarer Durchgängigkeit (ca. 90%) und midterm Durchgängigkeit (nach 45 Tagen; Strippen, 33% und Urokinase, 37%). Da Strippen kostspieliger als Infusion ist, würden die Ergebnisse dieser Studie zu zeigen scheinen, dass thrombolytische Infusion ist die Behandlung der Wahl für Fibrin Scheiden auf Hämodialysekathetern. Diese Bevorzugung ist in dem Flussdiagramm (Fig 2) reflektiert wird, der einen Algorithmus darstellt, die wir für eine Dekade mit guten Ergebnissen verwendet. Die einzige Änderung, während dieser Zeit war eine Verringerung der Gesamtinfusionszeit auf 4 Stunden (bisher war es 6 Stunden bei einer niedrigeren Dosis; Gray et al [39] von 4 Stunden) und eine Erhöhung der Infusionsgeschwindigkeit bis 30.000 U pro Lumen pro Stunde, die sicher mit wenigen oder keinen Blutungskomplikationen durchgeführt werden kann. Dieser Ansatz hat eine gemeldete Erfolgsquote von 55% -95% (7, 16, 39); der Bereich ist wahrscheinlich darauf zurückzuführen, zum großen Teil auf Unterschiede in den Definitionen. Verwendung vorsichtig Katheter Injektion (um nicht die Hülle zu stören und machen die Infusions weniger wirksam), und die zuvor genannten Infusionsrate, Gray et al (39) die besten Ergebnisse berichtet.

Eine weitere Überlegung ist, dass während der Dialyse Urokinase Infusionsplan unterbrechen kann, wenn auch nur kurz, wenn die Verwendung von Urokinase bei der Dialyse, wie durch Twardowski (38) beschrieben ist, nicht; es liefert auch hervorragende Ergebnisse (bis zu 90% nach wiederholter Verabreichung). Eine Strom Überlegung ist die fehlende Verfügbarkeit von Urokinase, die eine Bewertung der Verwendung von anderen Thrombolytika wie rekombinante Gewebe-Plasminogen-Aktivator (r-tPA) aufgefordert hat (Activase; Genentech, South San Francisco, Calif). Während die Verwendung von niedrig dosiertem r-tPA wurde bei der Behandlung von intraluminalen Thrombus in Dialysekatheter mit guten Ergebnissen (41), meines Wissens keine Studie über die Verwendung von r-tPA Infusion zur Behandlung von Fibrin Ummantelungen beschrieben in getunnelt Hämodialysekathetern wurde veröffentlicht.

Wenn diese niedrig dosierte Verweilzeit ausfällt, unsere Institution derzeit verwendet eine 5-mg-Infusion von r-tPA über einen 2,5-Stunden-Zeitraum als Alternative zu Urokinase. Es ist meine Überzeugung, dass, wenn Infusion ausfällt, Katheteraustausch kostengünstiger als Strippen ist, aber das hat noch in einer randomisierten Mode untersucht werden. Ein Nachteil ist, dass, wenn die Verwendung von Dialyse Häfen gewinnt breite Akzeptanz (später diskutiert), Ports, die Fibrin Scheiden und versagen thrombolytische Infusionsbehandlung entwickeln könnte von Strippen profitieren, da Austausch schwieriger sein kann. Auch hier erwartet dies eine weitere Studie.

Venöse Thrombose im Zusammenhang mit Hämodialysekathetern ist, zum Glück, selten (lt; 5%), wenn die interne jugulare Ansatz verwendet wird (17, 42). Der Ansatz zur iatrogenic Thrombose in dieser Situation hängt weitgehend von den Symptomen des Patienten. Zwar wird anerkannt, dass Katheter gerichtete Thrombolyse erfolgreich eingesetzt werden können, um Thrombosed Venen in dieser Einstellung zu behandeln, ist dieser Ansatz kostspielig ($ 3.400 pro Zugangsstelle im Jahr 1987 geborgen [43], wahrscheinlich wesentlich höher jetzt) ​​und Thrombose hat eine hohe Rezidivrate . Somit Katheter gerichtete Lyse in dieser Einstellung sollte auf Patienten beschränkt werden, die symptomatisch sind und die keine Heparin-Therapie allein zu reagieren.

Asymptomatische Thrombose ist klinisch nur relevant, wenn es um den Abfluss von einer erwarteten dauerhaften Form des Zugangs in der ipsilateralen Glied oder wenn einige Adern bleiben für Katheter Platzierung Kompromisse. Dieses Problem muss in Betracht gezogen werden, wenn die Entscheidung auf eine infizierte Katheter zu entfernen oder mit einem Kurs von Antibiotika mit Austausch Bergung zu versuchen, wird (wird später besprochen). In der Regel Ärzte an der Indiana University machen jeden Versuch, einen Katheter an Ort und Stelle in einem Thrombosed Schiff zu verlassen, vorausgesetzt, dass die oben genannten Bedingungen nicht existieren. Der Grund für diese Praxis ist, dass es möglich ist, mit wiederholten Katheter Austausch, diesen Zugang auf unbestimmte Zeit zu halten, während, wenn der Katheter in ein anderes Gefäß wurden entfernt und die Einstichstelle, die thrombosierte wurde sein kann dauerhaft verloren, und ein neues Schiff ist in Gefahr gebracht. Auch dies ist besonders wichtig bei Patienten mit eingeschränktem Zugang.

Obwohl eine niedrig dosierte Antikoagulation-Therapie hat sich gezeigt, Katheter-assoziierten venösen Thrombose bei Patienten mit Krebs (44), meines Wissens zu reduzieren, gibt es derzeit keine Daten, die die Verwendung von Antikoagulation entweder bei minidose oder im therapeutischen Bereich in der Unterstützung Prävention von Katheter-assoziierten bei Patienten venöse Thrombose einer Dialyse unterziehen. Eine begrenzte Studie an der Indiana University, Indianapolis (45) durchgeführt wird, mit Bern et al ist (44), niedrig dosierte Therapie zeigte keinerlei Nutzen.

Wie bereits erwähnt, ist die Infektion wahrscheinlich die erhebliche Behinderung weiter verbreitet langfristigen Einsatz von Kathetern für die Dialyse. Prävention einer Infektion mit einer Vielzahl von Strategien nicht als wirksam bisher bewährt. Die prophylaktische Verwendung von Antibiotika bei der Katheterplatzierung kann nicht durch die Ergebnisse in der Literatur unterstützt werden, und in der Tat mehrere randomisierten Studien von Patienten mit cancerhave keinen Nutzen dieser Praxis gezeigt (46, 47). Die Behandlung der Katheteroberflächen mit Minocyclin und Rifampin die Verwendung von imprägnierten (48) oder Silbersulfadiazin beschichtet (49, 50) nontunneled Katheter werden beginnend mit substantialreductions in Infektionsraten bei Mensch und Tier entstehen.

Allerdings nur, weil diese Behandlungen sind wirksam in Tiermodellen und kurzfristige Katheter bedeutet nicht, dass sie in getunnelte Katheter notwendigerweise wirksam sind. Dies wird bestätigt durch das, was ist, meines Wissens die einzige randomisierte Studie der Oberflächenbehandlung Infektion in getunnelte Katheter bisher zu verhindern (17). In dieser Studie von 91 Katheter, nicht nur die Silberoberflächenbehandlung nicht die Infektionsrate zu reduzieren (in der Tat gibt es einen Trend, wenn auch nicht eine große Liebe, für die Behandlung der Infektionsrate zu erhöhen), sondern auch zwei Patienten im Behandlungsarm entwickelten Hautreaktionen, die permanent scars.These Ergebnisse unterstreichen die Notwendigkeit, neue Oberflächenbehandlungen zu untersuchen sorgfältig in der spezifischen Anwendung überlassen, für die sie vorgeschlagen, anstatt die Ergebnisse aus anderen Anwendungen Extrapolation.

Ein weiteres Beispiel für diese Notwendigkeit einer weiteren Untersuchung ist die mit Silber imprägnierten Kollagenmanschette (VitaPhore; Integra Life Sciences, Plainsboro, NJ), die zur Verhinderung der Infektion in nontunneled Katheter (51 -53) und die auf getunnelten Kathetern ist weit verbreitet gezeigt wurde, . Doch meines Wissens keine Studie hat jemals einen Nutzen aus der Verwendung dieses Geräts in getunnelten Dialysekatheter und einer randomisierten Studie in getunnelt Infusionskatheter zeigten keinen Nutzen (54) unter Beweis gestellt. Darüber hinaus hat unsere Gruppe gezeigt, dass diese besondere Vorrichtung, wenn sie zu nahe an der Dacron-Manschette auf dem Katheter gelegt, Katheter Fixierung durch das Töten von Fibroblasten (55) kann verhindern, die die Katheter zu dislodgment prädisponieren können.

Es hat sich bei der Behandlung von infizierten Dialysekatheter einige Fortschritte erzielt. Bis vor kurzem wurde angenommen, dass jeder Katheter, der Bakteriämie verursacht sollten sofort entfernt werden und nicht ersetzt, bis die Ergebnisse von Blutkulturen zu normalisieren. Allerdings haben einige neue Strategien entstehen begonnen. 1997 Marr et al (8) veröffentlichten Ergebnisse froma Serie von 38 Patienten, bei denen Bakteriämie medizinisch behandelt werden, während der Katheter an Ort und Stelle geblieben. Leider waren nur 32% der Katheter erfolgreich mit diesem Ansatz geborgen. Ferner berichtete eine andere Gruppe von der gleichen Institution eine Häufung von Epiduralabszessen, die bei Patienten aufgetreten Dialyse während der Studiendauer unterziehen; Dieser Befund vorgeschlagen, dass der medizinische Ansatz allein nicht nur wirkungslos sein kann, aber riskant und (9).

Eine logische Erweiterung dieses Ansatzes ist ein Austausch des Katheters während oder nach einer Behandlung mit Antibiotika, die hoffentlich die Zugangsstelle entkeimt. Shaffer (56) berichteten über gute erste Ergebnisse mit diesem Ansatz bei 10 Patienten; drei Patienten benötigten eine zweite Austausch um die Infektion zu beseitigen. Robinson et al (57) (von der gleichen Einrichtung wie Marr et al [8]) Erkenntnisse aus einer Serie mit Bakteriämie von 23 Patienten berichtet, die mit Katheteraustausch und 3 Wochen nach der Behandlung mit Antibiotika behandelt wurde. Catheter Stellen mit Tunnel-Infektionen wurden ausgeschlossen. Dieser Ansatz ergab Tilgung der Infektion in 82% der Zugangsstellen bei 90-Tage-Follow-up.

Aufbauend auf dieser Technik, Beathard (10) vor kurzem veröffentlichten Ergebnisse aus einer Reihe, in denen Patienten mit infizierten Katheter in drei Gruppen unterteilt wurden wie folgt: die mit Bakteriämie und minimalen Symptomen, diesen mit Tunnel oder Ausfahrt vor Ort Beteiligung und Bakteriämie, und solche mit schwere klinische Symptome. In der ersten Gruppe (n = 49) wurden die Katheter über einen Draht ausgetauscht werden, und die Antibiotika-Therapie wurde 3 Wochen mit einem Verfahren ähnlich Robinson et al ist (57) eingeleitet. Die Erfolgsquote betrug 88% nach 45 Tagen. Die zweite Gruppe (n = 28), Patienten mit Tunnel oder Austrittsstelle Beteiligung wurde mit Katheteraustausch, Schaffung ofa neuen Tunnel behandelt und Antibiotika, mit einer Erfolgsquote 75%. Bemerkenswert ist, in der dritten Gruppe (n = 37), bei denen wurde der Katheter entfernt, Antibiotika-Therapie eingeleitet wurde, bis Bakteriämie gelöscht und ein neuer Katheter gelegt wurde, war die Erfolgsquote nur 87% nach 45 Tagen. Um die Erkenntnisse aus diesen jüngsten Serie zusammenfassen, Kathetersepsis bleibt eine Indikation für eine sofortige Entfernung des Katheters, während milder symptomatischer Bakteriämie kann mit Katheteraustausch und Antibiotika behandelt werden.

Die Nephrologen an meiner Institution haben jedoch blieb ein wenig skeptisch, was die Praxis der Führungsdraht Austausch für eine Infektion, aber wir wenden es bei Patienten mit begrenzten verbleibenden Zugangsstellen, bei denen die Mutterader um den Katheter thrombosierte geworden ist (wie zuvor beschrieben ). Bei diesen Patienten würde bedeuten, Entfernung des Katheters die Zugangsstelle zu verlassen, und damit Katheteraustausch mit einer Behandlung mit Antibiotika in dem Bemühen verwendet, um den Standort zu retten. Wir haben mehrere Patienten mit translumbale Katheter und keine weiteren Zugangsstelle, bei denen dieser Ansatz Erhaltung der Zugangsstelle für 5 Jahre oder mehr nachgegeben hat. Allerdings, wenn ein Patient andere verfügbare Zugangsstellen hat oder wenn die Eltern Vene um den Katheter nicht verschlossen worden ist, wir die infizierte Katheter zu entfernen, behandeln die Bakteriämie, und legen Sie einen neuen Katheter einmal die Blutkulturergebnisse negativ sind.

Die kürzliche Einführung von Dialyse Ports stellt einen weiteren Ansatz, um das Problem der Infektion bei Patienten mit Langzeitkathetern zu steuern. Zwei Geräte sind in klinischen Studien in den Vereinigten Staaten und anderswo. Sowohl leihen, wenn auch zu erhöhten Kosten, das Konzept der subkutanen Ports von der Behandlung von Patienten mit Krebs in denen Anschlüsse Infektionsraten haben, die niedriger als die von getunnelten Kathetern mit externen Naben (58). Die Vorrichtungen bestehen aus einem oder zwei subkutane Ports mit einem oder zwei Silikonkathetern, die perkutan über die Vena jugularis interna und zugänglich angeordnet sind.

Die klinische Erfahrung mit diesen Geräten ist auf kleine Serien beschränkt. Ein Gerät, Dialock (Biolink, Middleboro, Mass), besteht aus einer Titan-Port mit zwei einzelnen Nadeldurchgänge (Fig 3), die zwei 11-F-Katheter mit spiralförmigen Seitenlöchern an ihren Spitzen verbunden sind. Die Vorrichtung wird unter Verwendung eines proprietären nadel Mantel-Kombination und hat ein Ventil, das hält die Ummantelungen an Ort und Stelle während der Dialyse perkutan abgerufen. Veröffentlichte Berichte von zwei kleinen klinischen Serie (10 Patienten pro) beschreiben gute Ergebnisse werden mit diesem Gerät, mit einer mittleren Strömungsgeschwindigkeiten von knapp über 300 ml / min. Die frühen berichtete Infektionsraten scheinen jedoch keine Reduktion zu zeigen: Levin et al (59) berichtet 0,23 bakteriämische Folge pro 100 Katheter Tage und Canaud et al (60), 0,17 Folge pro 100 Katheter Tage.

Jüngste Verbesserungen in Katheterkonstruktion kann eine verbesserte Durchflussraten zu ermöglichen, aber keine Ergebnisse aus der Verwendung der neueren Kathetern wurden bisher veröffentlicht. Das andere Gerät, Lifesite (Vasca, Tewksbury, Mass), besteht aus zwei einzelnen Titan-Ports angeschlossen bis 12-F Silikonkathetern mit umfangsseitigen Löchern an der Spitze (Fig 4). Die Anschlüsse sind mit einem Standard-14-Gauge-Nadel Dialyse zugegriffen wird; wenn sie eingeschaltet, sperren Sie die Ports, die Nadel an Ort und Stelle. Während meines Wissens noch keine Ergebnisse aus der Benutzung dieser Einrichtung noch nicht veröffentlicht worden sind, haben vorläufige Daten einer vorgegebenen Strömungsgeschwindigkeit von etwa 380 ml / min angegeben und haben Infektionsraten angegeben, die Entfernung des Katheters von 0,13 Folge pro 100 Katheter Tage erfordern; Gesamt Infektion wurde nicht berichtet (61). Keines dieser Geräte erhalten hat US-Food and Drug Administration die Zulassung noch.

Derzeit ist es nicht klar, welche Rolle diese Geräte spielen wird. Sie sind wahrscheinlich nicht kosteneffizient als Brücken zu ständigen Zugang zu sein; die Kosten für die Lifesite Gerät wird erwartet, dass 1750 $ je ($ 3.500 pro Satz), verglichen mit ungefähr $ 250 für einen High-Flow-getunnelte Katheter zu sein. Die Akzeptanz der Patienten war gut, aber wenn das Hauptziel Infektion zu verringern ist, scheint es nicht, auf der Grundlage dieser frühen Berichte, dass diese Geräte, um dieses Ziel erreichen werden. In der Tat sind die berichteten Infektionsraten, wenn überhaupt, höher als die in den letzten Reihe erreicht versetzt, in dem interventionelle Radiologen getunnelten Kathetern (7, 16, 17). Hoffentlich weiteren Versuchen wird die Rolle dieser Geräte in der Dialysezugang armamentarium aufzuklären.

IDEAL Dialysekatheter

Es ist höchst zweifelhaft, dass jemand vertraut mit Hämodialysekathetern würde behaupten, dass der ideale Katheter entwickelt wurde. Dies wird durch die DOQI Empfehlungen unterstrichen, dass die Verwendung von Dialysekathetern sollte zur langfristigen Zugriff vermieden werden. Wie zuvor beschrieben, mit Hämodialyse assoziierten Kathetern Herausforderungen umfassen die Bereitstellung von ausreichenden Strömungs, Verhinderung von Infektionen, zur Vorbeugung von venösen Stenose und Thrombose und Verhinderung der ubiquitären Fibrin Ummantelungen, die mit Strömungs stören. Erst vor kurzem haben alle diese Herausforderungen zu jedermann Zufriedenheit angesprochen. Jedoch ist es möglich wäre, die ideal Katheter zu entwerfen, könnte es die Eigenschaften in Figur 5 aufgelistet sind.

Während die ideal Katheter noch nicht vorhanden ist, vom Standpunkt des Patienten kann Kathetern scheinen andere Formen des Zugangs zumindest auf den ersten Blick zu bevorzugen sein. Patienten mit Katheter müssen nicht venipuncture mit zwei großkalibrige (14-15 Gauge) unterziehen Nadeln dreimal wöchentlich; Stattdessen wird der Katheter einfach direkt an die Dialysepumpenschlauch angeschlossen. Perkutane Katheter relativ wenig kosmetische Entstellung verursachen, vor allem im Vergleich mit dem durch Transplantate und nativen Fisteln verursacht Entstellung, die auf den Armen in mehreren Narben und / oder erweiterten gewundenen Venen führen und / oder Oberschenkel. Es sollte jedoch aus dem Vorstehenden, dass diese scheinbar patientenfreundliche Aspekte der Katheter darüber hinwegtäuschen, ihre wahren langfristigen Risiken von Thrombosen und Infektionen klar sein.

Obwohl große Fortschritte in Dialysekatheter-Technologie in den letzten zehn Jahren gemacht wurden, sind wir weit von der idealen Dialysekatheter zur Verfügung haben. Es ist meine Überzeugung, dass der nächste Quantensprung in der Kathetertechnik wird die Entwicklung von biologisch unsichtbaren Katheter sein; Beurteilung von in anderen Bereichen Fortschritte der Medizin permanente Implantate beteiligt, ich glaube, das «Heilige Gral» nicht weit entfernt sein kann. Als neuer Technologien und Katheterkonstruktionen entstehen jedoch weiterhin es Aufgabe sein, auf alle Benutzer von Dialysekatheter die Leistung von prospektiven randomisierten Studien zu drängen, bevor Ansprüche im Zusammenhang mit neuen Kathetertechnologie zu akzeptieren. Interventionelle Radiologen sind nun bestens positioniert Führer bei der Durchführung solcher Studien sein.

Abkürzungen: DOQI = Dialysis Outcomes Quality Initiative, r-tPA = rekombinantem Gewebe-Plasminogen-Aktivator

Der Autor dankt Biolink, Middleboro, Massachusetts; Medcomp, Harleys, Pa; Bard Access Systems, Salt Lake City, Utah; AngioDynamics, Queensbury, NY; und Vasca, Tewksbury, Mass, für die Bereitstellung von Informationen über ihre Produkte. Dank Kathie Pedersen, MA, für Sekretariatsunterstützung und zu meinen Partnern, die geholfen haben, hier beschriebenen viel von den veröffentlichten Daten zu generieren.

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