Histeroscopia quirúrgica mioma submucoso

Histeroscopia quirúrgica mioma submucoso

Histeroscopia quirúrgica mioma submucoso

Rev Obstet, Gynäkologie Venez vol.73 No.2 Caracas Juni 2013

Miomas submucosos: gran desafío para el Ginecologo

Drs. María Antonieta Di Muro Mea *, Juan Carlos Berón Ventimilla *, Adriana María Arango Martínez **, Ramón Eduardo Serna Agudelo **, Juan David Castañeda Roldán ***, José Fernando de los Ríos Posada ***, Luis Alberto Almanza Payares * **, Ricardo Vásquez ***

* Médico Ginecologo, Residente de Cirugía ginecológica’ laparoskopischen.

** Médico Ginecologo Endoscopista. Magister en Epidemiologia. Unidad de Endoscopia ginecológica’ Clínica del Prado. Profesor Endoscopia ginecológica’. Medellín-Kolumbien.

*** Médico Ginecologo Endoscopista. Unidad de Endoscopia ginecológica’ Clínica del Prado. Profesor Endoscopia ginecológica’ Universidad CES. Medellín-Kolumbien.

Los Miomas Sohn tumores benignos, más frecuentes en el utero, con una incidencia Variable dependiendo de las Serie estudiadas y del método diagnóstico utilizado, que va ab 5,4% a 77% en las diferentes etapas de la vida Reproductiva de la mujer (1 ). Dichos tumores Sohn dependientes de estrógenos y pueden crecer bajo su influencia hasta un tamaño beträchtlich. El mecanismo exacto se desconoce, sin embargo, los estrógenos estimulan factores de crecimiento miometrial que se encuentran aumentados en células del músculo liso de los Miomas, explicando la disminución del tamaño en la menopausia o como efecto al tratamiento hormonellen (2).

Su etiologia y patogenia Sohn un Rätsel, DERIVAN de una célula única, la cual tiene una mutación genética en el Sitio de control y regulación de crecimiento celular, esto ha generado la hipótesis que dicha Anomalia contribuye al crecimiento celular exagerado, por una pérdida del sistema de regulación (3,4).

Los Miomas submucosos se encuentran localizados parcial o Totalmente dentro de la cavidad uterina; su incidencia es alrededor del 10%, pero a pesar de esta relativa baja incidencia, los sintomas derivados de su presencia, Sohn la causa para tratarlos Haupt. Han sido Implicados como causa de sangrado uterino anormal (SUA), Infertilidad, pérdida recurrente de la gestación y dolor pélvico, entre otras.

La cirugía Continua siendo La Base para el enfoque terapéutico, bien Meer Medi tratamiento quirúrgico definitivo (Hysterektomie) o Conservador (miomectomía); la vía de abordaje para realizar la miomectomía está determinada por la localización, tamaño y número de los Miomas. Durante los últimos 20 jaar se han desarrollado instrumentos y técnicas para el abordaje Medi cirugía mínimamente invasiva, lo que ha permitido incrementar la frecuencia y éxito del manejo Conservador (1,2,5).

En referencia al manejo quirúrgico de los Miomas submucosos, este Plantea algunos interrogantes para el Ginecologo:

Para-Responder estas preguntas se realizó una búsqueda de la literatura Publicada en alemán, español y portugués durante los últimos veinte años. Se revisaron: Serie de casos, Estudios descriptivos, Estudios controlados, REVISIONES sistemáticas, opiniones de experto, en las siguientes Basen de datos: PubMed / Medline, The Cochrane Library, Ovid, EMBASE, LILACS

Antes de la seleccionar conducta ein seguir, el Ginecologo debe conocer en detalle la historia Clinica de la paciente y tener en cuenta características como edad, sintomas, deseo reproductivo (1,2,5).

Hay un grupo poco frecuente de pacientes con Miomas submucosos que son asintomáticas, para estos casos cabe la conducta expectante; Bettocchi y col. (6) hacen referencia, en su opinión, que la conducta ?? ver y esperar ?? es recomendable en pacientes cercanas o que están en la 4ª década de la vida y no tienen interés reproductivo. Se recomienda el uso de ultrasonido transvaginal (USTV) periódico para deter cambios en el tamaño, aparición de Nuevos Miomas, o cambios en su extensión y profundidad; este método es una ayuda Diagnostica de alta sensibilidad (84,5%) y especificidad (98,7%) para la evaluación de Miomas submucosos si se compara con la histeroscopia que es la técnica ideal para el Estudio de la cavidad uterina (7, 8). Si se Beobachtungen algún cambio en el tamaño del mioma, en especial si la tasa de crecimiento del mismo es elevada, podría tratarse de enfermedad maligna que simuló en principio un mioma submucoso (9). Si hay un cambio clínico importante y aparece algún Sintoma, el clínico debe asesorar la paciente para tomar la decisión de tratarse (6).

El Sintoma más importante de las pacientes con mioma submucoso es el sangrado; este ocurre en el 70% -85% de las pacientes (5). La hemorragia severa, Meer esta PERIODICA o nein, ocasiona descenso de la hemoglobina, disminución en la capacidad física e intelectual, menor calidad de vida e incluso, aislamiento sozialen (10). La fisiopatología del sangrado kein ha sido definida, se ha Relacionado con alteraciones vasculares de endometrio, ectasia de las vénulas endometriales y congestión; otro Faktor es el aumento de la cavidad uterina, así como de la superficie Endometrium cuando los Miomas Sohn intracavitarios (11). En pacientes con sangrado posmenopáusico se debe realizar una evaluación histeroscópica de la cavidad y tomar biopsia Dirigida de la lesión sospechosa para descartar un proceso maligno (9,12).

Los Miomas submucosos están presentes de 5.% bis 15% de pacientes Infertilen, aunque solo se ha identificado como única causa en el 1% de las mismas (13). Esta Patologia se asocia ein baja tasa de embarazo y a pérdida recurrente de la gestación, por tanto, si la paciente es Joven y no ha cumplido su ciclo reproductivo, se debe considerar la posibilidad de tratamiento Medi cirugía conservadora. En pacientes ein quienes se les va a realizar un procedimiento de fertilización Asistida se Prefiere que la cavidad uterina esté libre de lesiones que puedan afectar la Nidation del embrión. Existen múltiples artículos en la Literatura que Apoyan el aumento de las tasas reproductivas luego de la resección histeroscópica de los Miomas submucosos (13-16).

El dolor no es el Sintoma más frecuente, sin embargo, este se puede presentar de forma cíclica producto del abundante sangrado. También puede aparecer dolor de forma aguda e intensidad severa con un mioma submucoso pediculado, que al elongarse, tiene más probabilidad de hacer una Torsions (mioma torcido) o protruir ein través del Gebärmutterhals (mioma nascens). En los Miomas de gran tamaño, si Heu compromiso de la circulación, posiblemente ocurra degeneración y Nekrose (10,11).

Cuando la paciente está muy sintomática y keine Desea conservar el utero para Bußgelder reproductivos u otros, se debe considerar el tratamiento quirúrgico definitivo por la vía de abordaje que más convenga a la paciente, Considerando el tamaño del utero como elemento grundlegende en esta Entscheidung. Si la paciente kein ha cumplido su deseo reproductivo se debe plantear tratamiento Conservador.

Para elegir la vía de abordaje del tratamiento Conservador, se deben considerar características propias de los Miomas submucosos: tamaño, número, localización, profundidad en el miometrio, extensión en la cavidad (5). Para definir en detalle estas características utilizamos ayudas diagnósticas; como Geschichten, ultrasonido transvaginal (USTV), sonohisterografía (SHG), histerosalpingografía virtuelle (HSG-V) e histeroscopia Diagnostica, los cuales han sido descritos en la Literatura como los Métodos de Bürgermeister sensibilidad y especificidad; kein así para la histerosalpingografía, que tiene una baja sensibilidad (81,2%) y especificidad (80,4%) en el Estudio de lesiones de la cavidad uterina, y una tasa de falsos negativos del 90% (20).

El USTV es un método de bajo costo, muy accesible. Al aplicar Farb-Doppler se Beobachtungen el patrón de circulación Periferica de los Miomas, estableciendo diferencia con otras lesiones (Polipos y Krebs-). En la SHG se vorstellen solución salina estéril ein través de una Canüle, lo cual Crea una Ventana en la cavidad Endometrium que permite evaluar en detalle el tamaño del mioma, extensión en la cavidad, localización de la Pared y su ubicación, con una alta sensibilidad (. 90,9%) y especificidad (100%); requiere de Bürgermeister tiempo que el USTV y aumenta ligeramente el costo al utilizar una Canüle estéril y solución salina para su ejecución, además ocasiona leve malestar en la paciente.

La HSG-V es un método basado en cortes tomográficos de 64 filas multidetectoras; fácil de realizar pues la colocación de la Canüle para introducir el Contraste keine requiere pinzar el cuello con tenáculo y esto evita que la paciente presente algún dolor; la exposición a radiaciones es muy breve, apenas de 2 a 5 segundos y luego se procesan las Imágenes en una Unidad donde se obtienen detalles de la Becken femenina. Si la paciente tiene historia de reacción al medio yodado se puede utilizar otro a base de gadolinio, es por lo tanto tan einfachen de realizar como la SHG pero requiere de un equipo especializado; su Alt costo impide que aplique de manera rutinaria.

La histeroscopia Diagnostica ha demostrado ser el Metodo ideal para la evaluación de la cavidad uterina, sin embargo, la SHG es más económica y permite al Ginecologo ver la paciente, kein Solo de referencia a la lesión misma, sino en relación al aparato reproductor ya la Becken femenina, descartando otras patologias ginecológicas Asociadas (7,8,17-26).

Los trabajos descritos por Wamsteker y col. en 1993 (27) y por Lasmar y col. en 2005 y en 2011 (28,29) afirman que es de vital importancia para el abordaje terapéutico de los Miomas submucosos, conocer detalladamente su profundidad o penetración en el miometrio, y de esta forma se podrá realizar el tratamiento de forma Óptima; resecar Totalmente la lesión, con Bürgermeister tasa de éxito y menor riesgo de complicaciones. Wamsteker propone una clasificación de los Miomas submucosos de acuerdo a la profundidad del miometrio, la cual fue adoptada por la Sociedad Europea de Endoscopia ginecológica’ (ESGE, por sus SIGLAS en alemán) (ver Cuadro 1) (27). Los trabajos de Lasmar (28,29) hacen referencia, además de la profundidad de la lesión, ein otras características importantes del mioma como son el tamaño, la ubicación dentro de la cavidad, la extensión de la lesión en el endometrio y La Pared uterina involucrada. (Ver Cuadro 2).

De acuerdo ein estas características, y a lo Revisado por Bettocchi y col. (6) y Di Spiezio Sardo A. (30), la vía de abordaje y la técnica quirúrgica adecuada para tratar los Miomas submucosos podría ser la siguiente:

Mioma único tipo 0, menor de 1,5 cm, se puede realizar la resección con histeroscopio oficinal, Medi tijera y grasper o pinza atraumática. Con anestesia lokalen parazervikalen o sin anestesia; suele ser un procedimiento de corta duración, sin uso de Energía y utilizando solución electrolítica como medio de Aufblähung. Su Bürgermeister limit es el dolor y que malestar presentan algunas pacientes (6,30).

Para Miomas tipo 0 mayores ein 1,5 cm, Miomas tipo 1 y tipo 2, hay que contar con resectoscopio (histeroscopio operatorio) con Electrodo para Energía monopolare o bipolar, pueden utilizarse instrumentos Mecánicos como Asen frías y morcelador intrauterino (30); este procedimiento se hace bajo anestesia allgemeine o regional, en una sala de cirugía acondicionada para tal fin. En algunos casos se utilizan maniobras para lograr que el componente intra se desplace hacia dentro de la cavidad (5).

En ocasiones algunos autores recomiendan uso de análogos de GnRH Antes o entre los dos tiempos quirúrgicos (2,28) para lograr disminuir su tamaño Pasando de un tipo 2 a tipo 1 en profundidad miometrial. Ein Bürgermeister profundidad miometrial, Bürgermeister es la complejidad de la cirugía (8). Ein Bürgermeister número de Miomas en la cavidad menor tasa de éxito de la cirugía (31).

De igual forma, cuando el tamaño del mioma es Bürgermeister ein 4 cm, la tasa de éxito disminuye, así como aumenta la recurrencia y la necesidad de realizar otro procedimiento quirúrgico posterior (31). Muñoz y col. (5) señalan que ellos se atreven ein resecar Miomas de hasta 6 cm, aunque en algunas pacientes esta resección kein fue completa.

La mejor correlación en cuanto ein número de Miomas, tamaño, localización, extensión en la superficie Endometrium y profundidad, es la que se Lebenslauf en el sistema de puntuación de Lasmar (Cuadro 2) (18), donde se menciona que a los Miomas submucosos con puntuación de 0 a 4 se les puede realizar resección histeroscópica de baja complejidad; entre 5 y 6 puntos, es recomendable administrar análogos de GnRH previo a la miomectomía y planear resección histeroscópica en 2 tiempos; 7 o más puntos kein deberían ser resecados por histeroscopia y se sugiere otra vía de abordaje (18). Los Miomas intramurales con componente submucoso y subseroso deben ser extraídos por otra técnica diferente a la resección por histeroscopia (10).

Desde hace más de 30 años se han venido desarrollando nuevas técnicas mínimamente invasivas que permiten llevar ein cabo una cirugía segura y con menor índice de complicaciones. En la presente Revisión se hará énfasis en las condiciones, los equipos y las técnicas para realizar la miomectomía por histeroscopia.

— La evaluación previa de la paciente es parte importante para la realización del procedimiento, el clínico confirma la presencia de Miomas uterinos y sus características Medi ayudas diagnósticas, se evalúan patologias Asociadas que puedan dificultar o necesiten ser tratadas en el mismo procedimiento, tales como Polipos, septos, sinequias, cuerpo extraño , Hyperplasie; se descarta Patologia premaligna y maligna de cuello o endometrio, estenosis, atrofia Gebärmutterhals. Es necesario conocer el estado hemodinámico y así como kardiovaskulärer otras morbilidades Asociadas que puedan alterar la evolución intra y posoperatoria (31).

Algunas terapias se pueden combinar o utilizar antes de la miomectomía histeroscópica, mejorando el pronóstico de la misma al disminuir el tamaño de los Miomas para lograr la resección completa de los mismos (2,30,32-36). La terapia con análogos de la GnRH contribuye a tener un endometrio günstige para realizar la resección de los Miomas y disminuye el tamaño de los Miomas; sin embargo, esta terapia hace que el Cuello kein Meer günstig para la dilatación (2); aunque en la Literatura es umstritten si sirven o no estas medidas, la mayoria de los Estudios controlados y REVISIONES sistemáticas encuentran un beneficio en su uso para mejorar la elasticidad del cuello Medi el uso de Misoprostol, tallo de Laminaria, Estradiol, usw. (35 , 37-39).

En pacientes con ciclos regulares se debe realizar la histeroscopia en la parte Medien de la fase folicular del ciclo Menstruations, también se pueden utilizar anovulatorios para el regelmäßigen ciclo Menstruations y disminuir el grosor del endometrio para Programar y facilitar la miomectomía (35).

— Equipo, instrumental y condiciones necesarias para llevar a cabo la cirugía:

La resección puede llevarse a cabo bajo anestesia allgemeine o regional, se puede utilizar anestesia lokale parazervikalen que disminuye el dolor de las pacientes ambulatorias (40).

El Gebärmutterhals se debe dilatar hasta el diámetro del resectoscopio para que no Meer difícil introducirlo hasta la cavidad y generar alguna complicación, tampoco se debe hacer más allá de esta medida porque el líquido se saldrá ein través del cuello demasiado dilatado y no se logrará la Aufblähung de la cavidad uterina.

El lente ideal para el procedimiento quirúrgico es angulado de 12 °, que permite tener en la visuelle del campo el 100% del instrumento utilizado; si usamos un lente de 0 ° el instrumento ocupa toda el área de visión y dificulta identificar la lesión. El lente de 30 ° permite una mejor visualización de la lesión, pero al Extender el asa, su Extremo queda fuera del campo visuelle, aumentando el riesgo de daño miometrial (30).

La camisa o vaina de flujo tiene una entrada que permite instilar el líquido para visualizar la cavidad y una salida, que permite la limpieza de detritos y sangre, al tener abierta la entrada y cerrada la salida aumenta la presión y por ende el diámetro intracavitario con implicaciones que serán vistas más adelante (42).

Las Asen utilizan Energía monopolar, en este caso la paciente debe tener aplicado el Electrodo de retorno Conectado al generador de corriente para completar el circuito; también se usa Electrodo bipolar, en este caso el circuito se completa en la misma asa o Electrodo. Las Asen Tienen forma curva, angulada eine 90 °, o de gancho para poder hacer los cortes deseados como rebanadas o incisiones sobre el endometrio para separar el mioma del plano intramurales. Existen instrumentos que no usan Energía, como Asen frías descritas por Di, Spiezio y col. (30) o el morcelador intrauterino, que se adapta al histeroscopio por el Kanal operatorio.

Líquidos para Aufblähung de la cavidad uterina

Dependen del tipo de Energía ein utilizar en las diferentes técnicas: Con monopolar, la solución debe ser libre de ELECTROLITOS, porque no transmite la Energía al Resto del Cuerpo. En el uso de Energía bipolar bien Meer como o como Verdampfen resección se puede utilizar un medio de Aufblähung con ELECTROLITOS pues los riesgos de alteraciones producto de su absorción Sohn menos que Gräber con un medio kein electrolítico (41,42). En la resección mecánica de asa fría o con morcelador intrauterino, se sugiere usar líquidos electrolíticos, cuya Bürgermeister Ventaja son las menores complicaciones en caso de absorción excesiva (30).

Antes de comenzar el procedimiento se debe purgar el sistema de Irrigación eliminando las burbujas de aire, ya que estas pueden obstaculizar la visión y generar complicaciones como se Verá más adelante. La presión a la que debe introducirse el medio de Aufblähung en la cavidad uterina debe ser entre 75 y 100 mmHg, esta presión se puede controlar Medi bombas de infusión que mantienen la presión y la velocidad de flujo de líquido deseadas; o también puede utilizarse la gravedad, siendo necesario un diámetro de 10 mm en la manguera y una altura de 90 a 120 cm sobre la paciente para obtener dicha presión (42).

No se recomienda el uso de insufladores como manguito de TENSIOMETRO porque a medida que se vacía la Bolsa del medio de la Aufblähung presión disminuye y hay que insuflar constantemente el manguito sin que allo garantice una presión adecuada para la Aufblähung de la cavidad. La Falta de Aufblähung de la cavidad por una baja presión en el medio de Aufblähung produzieren menor visión y poco Espacio para llevar a cabo el procedimiento lo cual podría acarrear complicaciones; una elevada presión produzieren extravasación del medio hacia la circulación sistémica con Gräber consecuencias para la paciente.

Es grundlegende realizar periódicamente un Balance de líquido administrado y eliminado, el cual en caso de ser negativo ohne debe ser Bürgermeister a 1 000 cm3 en los medios de Aufblähung sin ELECTROLITOS, las soluciones con ELECTROLITOS Toleran un Bürgermeister déficit en el Balance (43). Se puede designar una persona del equipo de trabajo para llevar el Steuer de líquidos instilados y Eliminados, esta hará Reportes frecuentes al cirujano y al anestesiólogo y cuando se alcance el límite se debe considerar Straps el procedimiento.

Se han descrito múltiples técnicas para la miomectomía histeroscópica; dependen del tamaño, localización, extensión miometrial e instrumental disponible.

La técnica con resectoscopio monopolar, utiliza un asa de 4 mm desde la parte superior hacia la Basis; cuando los Miomas Sohn muy voluminosos o la cavidad es pequeña, hay que extraer los fragmentos que se desprenden al hacer la resección para permitir una adecuada visualización de la cavidad y de la lesión (30,42). En ocasiones, dependiendo del tamaño y sobre todo la profundidad de la lesión (Miomas submucosos tipo 2), la resección debe hacerse en dos tiempos, explicando a la paciente claramente el motivo.

Los Miomas cuyo componente intramurales ocupa todo el Espesor miometrial y llegan a ser subserosos (Tipo 2-5 de la clasificación FIGO) (10), ameritan usar otra técnica de abordaje (Bauch-, laparoskopischen o ROBOTICA) por el alto riesgo de perforación uterina ( 35). Para desprender la parte intramurales de los Miomas tipo 2 se puede hacer incisión elíptica del endometrio alrededor del mioma obligando a este ein avanzar en la cavidad uterina por la presión ejercida del miometrio circundante sobre el plano de clivaje del mioma submucoso, técnica descrita como miomectomía? ?im Ganzen?? (30).

La resección por rebanadas puede realizarse también con Electrodo bipolar, y a su vez se puede utilizar un Electrodo para Verdampfen, lo cual disminuye el tiempo quirúrgico y la absorción del medio de Aufblähung. El Electrodo de Verdampfen bipolar nicht produzieren excesivas burbujas por lo cual no se ve afectada en gran medida la visuelle de la cavidad. Las rebanadas producto de la resección del mioma, bien Meer con Energía monopolare o con bipolar, deben ser removidas frecuentemente de la cavidad ya que por lo allgemeine llegan ein obstaculizar la visión dentro de la cavidad (44).

El morcelador intrauterino se puede usar en caso de Miomas tipo 0 o 1, en Miomas tipo 2 es necesario hacer algún procedimiento previo para que el componente intramurales protruya y la vaina que usa el morcelador lo penetre; su Bürgermeister Ventaja es que tiene una bomba de succión para eliminar los fragmentos resecados, permitiendo una visión clara (45,46). Siempre se deben extraer todos los fragmentos de la lesión y enviarlos para estudio de anatomía Patológica; los fragmentos que no se extraen de la cavidad uterina durante el procedimiento serán expulsados ​​ein través del Gebärmutterhals luego del mismo, ocasionando dolor y malestar a la paciente.

El ultrasonido o Laparoskopie simultanea con la miomectomía histeroscópica para disminuir el riesgo de perforación uterina o verificar en tiempo echte si esta hubiese ocurrido se ha descrito, sin embargo, no se recomienda su uso rutinario. Las pocas Serie publicadas han usado esta ayuda Diagnostica en casos de resección de Miomas tipo 2 (35,41,47).

Con el auge de la cirugía mínimamente invasiva y sus evidentes ventajas encontramos que la tasa de complicaciones secundaria a la miomectomía histeroscópica es baja, con una incidencia global que oscila entre 0,75% y 3% (43,48,49) en las Serie revisadas. Pero ein pesar de esto, hay que tener un abordaje sistemático y metodológico que disminuya el riesgo de posibles eventos adversos y complicaciones, o por el contrario facilité su TEMPRANA detección e inmediato manejo. Es grundlegenden realizar una detallada explicación a la paciente de su Patologia, que incluya el diagnóstico y las diferentes opciones terapéuticas así como también el espectro de eventos adversos ajustados a su perfil específico y dejar constancia por escrito en el consentimiento informado (50).

Hay riesgos intraoperatorios relacionados con: posición del paciente (síndrome kompartimentelle) (54), tipo de anestesia y acceso a cavidad uterina. También se presentan trastornos electrolíticos relacionados con absorción excesiva de Medios de Aufblähung, embolismo aéreo, lesiones por contacto directo o Dispersions de Energía ein estructuras vecinas (daño Gefäß-, o Eingeweide circundantes).

Las complicaciones posoperatorias pueden ser tempranas: infección y hemorragia; o tardías: adherencias intrauterinas (51), Fistel de cavidad uterina a la abdominal (52), rotura uterina durante el embarazo y trabajo de parto (53).

General ocurre al sujetar el cuello con pinza o tenáculo y oscila desde un pequeño desgarro cuya hemorragia abtreten aplicando compresión local (40), hasta uno Bürgermeister que requiera el uso de sutura absorbible; favorece el paso de Medios de Aufblähung a la circulación sistémica con sus implicaciones. El riesgo aumenta al realizar dilatación zervikalen activa (42) con elementos rigidos (dilatadores de Hegar). Este disminuye con la implementación de medidas preoperatorias que faciliten su manipulación como es entre otras la Administración de Misoprostol mínimo 12a 24 horas previas al procedimiento, 400 g über orale o 200 g vía vaginal, Kant y col. (39) demostraron que su empleo aumenta el DIAMETRO zervikalen (maduración) de manera erhebliche respecto Aquellas mujeres en las que no se Suministro (Kontrolle) 7,7 ± 1,7 mm vs 4,5 ± 1,8 mm; estadísticamente significativo. En pacientes menopáusicas la Asociación de estrógenos systemimmanenten 2 semanas Antes, Actua como coadyuvante para la maduración Gebärmutterhals (37). Otros factores a tener en cuenta incluyen: Variaciones anatómicas, nuliparidad o estenosis secundaria al manejo previo de lesiones cervicales con crioterapia o conización.

Batra y col. en 2004 (41) documentaron la frecuente, con una incidencia de 14,2 por cada mil Procedimientos, su riesgo se Inkremente en mujeres posparto, nulíparas, menopáusicas o usuarias de agonistas de GNRH, la Regla grundlegende es evitar el movimiento hacia adelante con un Electrodo activado dentro de la cavidad Endometrium y en caso de sospechar su presencia se debe realizar de manera concomitante una Laparoskopie que descarte lesión de estructuras adyacentes, si a pesar de lo anterioren persisten dudas es prudente hospitalizar la paciente y monitorizar su respuesta clínica (41, 43).

Para que exista una visualización adecuada de la cavidad Endometrium y definir las lesiones ein resecar (58,59), es necesario utilizar medios de Aufblähung que incrementen su espacio, general, Sohn gaseosos como el CO2. con un riesgo alto de embolismo aéreo, por lo que su uso está limitado esencialmente a la parte Diagnostica (43), o medios líquidos los cuales pueden ser de alta viscosidad o de baja viscosidad. Los líquidos de alta viscosidad (58) como el Dextran 70, hiperosmolar, no se mezcla con la sangre, facilitando la visión; pero por ser hidrófilo, con un Peso Molekular Alt, su presencia en circulación sistémica ocasiona un incremento volumetrico importante de la precarga y descompensación hemodinámica secundaria; su Administración no se recomienda por encima de 300 ml (55). Los de baja viscosidad, sean libres de ELECTROLITOS e hipoosmolares como la glicina 1,5% (200 mOsm / l), Manitol 5% (274 mOsm / l), Sorbit 3% (179 mOsm / l) y algunas preparaciones mixtas (58 , 60), Sohn útiles en la aplicación de instrumentos que requieran Energía monopolaren; su desventaja es que al ingresar en la circulación venosa sistémica por compromiso de la integridad Endometrium, Alteraner la Homöostase (61), su metabolismo produzieren agua libre a nivel extracelular el cual debe incorporarse al espacio intracelular compensatoriamente.

El mecanismo que este Regula paso está mediado por la bomba de cationes pero en las mujeres se su efectividad, al inhibirla; de manera concomitante se produzieren un Desequilibrio electrolítico (61) que se traduce en hiponatremia severa, falla cardiaca derecha, Ödeme PULMONAR y zerebralen e incluso la muerte (39,56,58). Estas alteraciones están directamente relacionadas con la complejidad y duración del procedimiento. Los fluidos isotónicos (solución salina normal, lactato Ringer), que se utilizan con instrumentos bipolares y Mecánicos, kein están libres de complicaciones pues su absorción exagerada Gattungen sobrecarga hídrica (incidencia oscila entre 0,38% y 3,3.%) (39 , 41) que desemboca en insuficiencia cardiaca congestiva y colapso circulatorio; por tal motivo ES grundlegende y prioritário conocer e interiorizar este riesgo.

Hay múltiples dificultades para una adecuada medición de los líquidos absorbidos, por ejemplo Heu pérdida unempfänglich en los campos operatorios y suelo del Trucker Gedruckt Theatre. Clemente y col. propusieron optimizar el sistema de distribución y entrega del medio de Aufblähung Medi un protocolo que se institucionalice tanto para el sistema Handbuch (el más común y económico) como para el sistema de Bombas Automáticas. En el sistema Handbuch se utiliza un Circuito de gravedad basado en la presión hidrostatica continua (59), y al finalizar la cirugía se realiza un Conteo Handbuch de lo eliminado y se resta a la cantidad instilada. Esto tiene la desventaja de no poder suministrar información en tiempo echte porque debe esperarse que el procedimiento termine para realizar su cuantificación, y por otro lado hay que considerar que el volumen de las bolsas puede tener una diferencia de 5% con respecto a la cantidad que se indica en ellas. Los Sistemas de BOMBEO automático Sohn ideales para tener certeza del líquido utilizado en una resección de Miomas por histeroscopia, pero Sohn muy costosos (60,61).

Complicaciones posoperatorias inmediatas

La tasa de infección es baja, la incidencia oscila entre 0,01% y 1,4%, por tanto no se recomienda Profilaxis antibiotica (30,42).

La hemorragia se puede prevenir haciendo adecuada hemostasia coagulando el nicho del mioma, sin embargo, cuando esta medida nicht da resultado y la paciente sigue Sangrando se puede introducir un balón e inflarlo dentro de la cavidad (ej. Sonda de Foley) para lograr hemostasia por compresión del lecho Gefäß; es importante recordar que al utilizar la Energía monopolaren el daño de la quemadura se extiende hasta 3 mm por lo que se debe ser cuidadoso al hacer la hemostasia con Energía porque existe el riesgo de perforación uterina inadvertida (43).

Complicaciones posoperatorias tardías

Las complicaciones tardías Sohn raras, se relacionan estrictamente con la complejidad del procedimiento, y con perforaciones uterinas en cirugías anteriores. La Bürgermeister incidencia (51) corresponde ein adherencias intrauterinas, siendo alrededor del 1,5% cuando la resección del mioma es única y no se realizan medidas complementarias como la colocación de un DIU o el uso de tratamiento hormonellen posterior al acto quirúrgico para proliferación del endometrio que se resecó durante el procedimiento.

Para Camanni y col. (62) la perforación uterina es rara, pero temida, durante la miomectomía histeroscópica, Ponce (63) refiere que esta complicación suele ser más frecuente en Procedimientos de Bürgermeister complejidad, tal como la resección de septos uterinos.

Satisfacción Terapeutica eine largo plazo

En cuanto a la satisfacción terapéutica, los resultados encontrados en la Revisión de la literatura se basan principal en dos Parameter-Liste: SUA y fertilidad satisfecha. Vercellini y col. (57) encontraron un adecuado Steuer del SUA en el 8% de los Procedimientos realizados. La tasa de reintervención para el tipo 0 y I fue del 26% y tipo II 50% (41). La tasa general de satisfacción de la paciente oscila entre 67,6% y 1% con una mejoría del patrón Menstruations entre 78,6% y 100%. En cuanto a la mejoría de la fertilidad GEFUNDEN un aumento en la tasa de embarazos de 38% eine 61% luego de realizar miomectomía por histeroscopia, esto es importante informarlo a la paciente ya que no podemos garantizar en un 100% la mejoría de la tasa de embarazo luego de este procedimiento (41,57,62).

Los Miomas submucosos comprenden una entidad importante de impacto en la práctica diaria ginecológica’ por los sintomas y el pronóstico de las pacientes desde el punto de vista del sangrado e Infertilidad que producen. En los últimos 20 jaar se han desarrollado nuevos instrumentos y técnicas para tratar esta importante entidad, sin embargo, debido a lo heterogéneo de su presentación clínica, en cuanto ein tamaño, localización y profundidad, no se ha encontrado evidencia en la Literatura que indique el procedimiento ideal para todos los casos; por tanto, consideramos a la luz de lo expuesto en la presente Revisión que cada caso debe ser evaluado de forma einzelnen y se debe discutir con cada paciente la (en) Alternativa (n) de tratamiento que el clínico considere de Bürgermeister beneficio para ella de acorde con la edad, futuro reproductivo, hábitos o actividades diarias. Se debe explicar a cada paciente lo que puede esperar del tratamiento a corto y largo plazo y las posibles complicaciones o eventos adversos que podría generar el tratamiento Seleccionado.

Ein nuestra familia por su apoyo incondicional en esta etapa de nuestra formación profesional.

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