Endometrium-, Eierstock- und Gebärmutter …

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Endometrium-, Eierstock- und Gebärmutterkrebs

Definition

Endometriumkarzinom ergibt sich aus dem Drüsengewebe in der Gebärmutterschleimhaut.

Häufigkeit

Endometriumkarzinom ist die häufigste der gynäkologischen Malignitäten. Etwa 2% bis 3% der Frauen in den Vereinigten Staaten wird im Laufe ihres Lebens an einem gewissen Punkt Krebs der Gebärmutterschleimhaut zu entwickeln. Mit einem geschätzten 37.000 neue Fälle im vergangenen Jahr ist es die vierthäufigste Krebserkrankung bei Frauen. Es betrifft vor allem ältere Frauen, mit 75% der Fälle in den postmenopausal Jahren auftritt.

Pathophysiologie

Endometriumkarzinom ist eine heterogene Erkrankung, die vermutlich zwei biologisch unterschiedliche Subtypen zu haben, was bedeutet, zwei verschiedene Mechanismen für seine Herkunft.

Low-Risk-Subtyp

Die häufigste Subtyp ist ein gut differenzierten Karzinom (Grad 1 oder 2 endometrioid Histologie), die in einem indolenten verhält, verursacht Symptome in einem frühen Stadium Blutungen und ist meistens heilbar. Risikofaktoren für diese risikoarme Subtyp sind gut bekannt und werden in zirkulierenden Östrogene zu einem Anstieg im Zusammenhang mit: Fettleibigkeit, chronische Anovulation und Nulliparität, Östrogen-Ersatztherapie (ohne Einspruch durch Progesteron) und Tamoxifen Verwendung.

High-Risk Subtype

Die Hochrisiko-Subtyp-Konten für eine Minderheit von Endometrium-malignen Erkrankungen. Diese schlecht differenzierten Tumoren (Grad 3 endometrioid, klarzelligen und papillären serösen Karzinom) sind nicht mit einem erhöhten zirkulierenden Östrogene verbunden. Vielmehr scheinen sie ohne klar definierte Risikofaktoren spontan bei postmenopausalen Frauen auftreten. Diese Tumoren metastasieren früh und machen eine unverhältnismäßig hohe Zahl der Todesfälle von Endometrium-Malignität. Modi der Ausbreitung umfassen lokale Invasion und Lymph- und Gefäßembolisation. Die häufigsten metastatischen Stellen umfassen die Zervix, adnexa und retroperitonealen Lymphknoten.

Anzeichen und Symptome

Endometriumkarzinom in der Regel manifestiert sich mit anomaler. Es sollte mit Blutungen Symptome in jeder postmenopausale Frau vermutet werden. Vor- oder Klimakteriums könnten Anomalien wie Menorrhagie oder Metrorrhagie haben Blutungen.

Weniger häufig, mit einer abnormen Papanicolaou (Pap) Abstrich enthüllt atypischen oder bösartig präsentieren Endometrium-Zellen asymptomatischen Frauen können. Ein normales Pap-Abstrich in einer symptomatischen Frau darf jedoch nie Endometrium Pathologie auszuschließen geltend gemacht werden.

Diagnose

Eine vollständige körperliche Untersuchung ist der erste Schritt bei der Auswertung einer Frau mit Verdacht auf Endometriumkarzinom. Inspektion der Vulva, Anus, Vagina und des Gebärmutterhalses ist notwendig für metastatischen Läsionen zu bewerten. Eine Biopsie sollte bei der Untersuchung festgestellt für verdächtige Läsionen des Genitaltraktes erfolgen. Bimanuelle und rectovaginal Untersuchung der Gebärmutter, Gebärmutterhals, adnexa, Parametrien, zu bewerten und Rektum von wesentlicher Bedeutung ist. Palpation der Leisten- und supra-Knoten kann die Erweiterung in fortgeschrittenen Fällen mit Metastasen zu offenbaren.

Die histologische Auswertung von Endometrium-Gewebe notwendig ist. Eine Endometriumbiopsie kann in den meisten symptomatischen Patienten sicher und einfach in der Büroumgebung durchgeführt werden. Die Empfindlichkeit für Endometriumkarzinom Nachweis Ansätze, die von einer Dilatation und Kürettage (D&# X0026; C) und vermeidet die Kosten und die Morbidität eines operativen Eingriffs. Einige sind Biopsieinstrumente zur Verfügung, einschließlich der Pipelle Sampler und Novak curette.

Gelegentlich D&# X0026; C ist notwendig, Gewebe für die histologische Untersuchung zu erhalten. Zervixstenose und Beschwerden des Patienten sind häufige Indikationen für D&# X0026; C. Dieses ambulante chirurgische Verfahren kann unter Verwendung eines parazervikalen Block mit Sedierung durchgeführt werden; jedoch in einigen Fällen allgemeine oder Regionalanästhesie bevorzugt werden. Hysteroskopie und Kochsalzinfusion Sonographie Endometriumläsionen, wie Polypen, innerhalb der Gebärmutterhöhle zu visualisieren und nützliche Ergänzungen zu Endometrium-Stichprobenverfahren sein kann.

Wenn Endometriumkarzinom bestätigt wird, sind weitere Studien erforderlich, die Behandlungsplanung zu optimieren, einschließlich einer Röntgenaufnahme des Thorax metastatische Erkrankung auszuschließen. Andere Studien werden an einem Patienten durchgeführt, basierend&# X0027; s Risikofaktoren und Symptome bei der Präsentation. Dazu gehören die Computertomographie (CT) Scans des Abdomens und des Beckens mit oralen und intravenösen Kontrast (für die präoperative Beurteilung der extrauterine Tumorausbreitung in hochwertigen Endometrium-malignen Erkrankungen); Sigmoidoskopie, Koloskopie oder Bariumeinlauf; Urografie; und Serum-Krebs-Antigen 125 (CA 125) Assay für papilläre seröse Karzinom.

Behandlung

Die Behandlung basiert auf der chirurgisch bestimmt Stadium der Erkrankung und zur Bewertung der prognostische Funktionen. 1 Staging von Endometriumkarzinom wird von der International Federation of Gynecology definiert und Geburtshilfe (FIGO) Kriterien in Tabelle 1 skizzierten Chirurgische Inszenierung von Probelaparotomie erfordert eine Peritonealdialyse Zytologie Beurteilung, intraoperative Kontrolle der Bauch- und Beckenorgane (Zwerchfell, Leber, Omentum, Becken- und Aorten-Lymphknoten, Peritonealoberflächen) zur Auswertung von Metastasen, Hysterektomie mit bilateraler Salpingoophorektomie und retroperitonealen Lymphknoten Probenahme. 2

Tabelle 1: FIGO Staging für Endometriumkarzinom
adjuvante Behandlung

Die Notwendigkeit für die adjuvante Therapie basiert auf dem Krankheitsstadium und auf Risikofaktoren für ein Tumorrezidiv.

Stufe I Krankheit

Für Krankheit in die Gebärmutter beschränkt, werden die Patienten in Nieder-, Mittel- gelegt und Hochrisikokategorien und adjuvante Therapien basieren auf pathologischen Merkmale. Im Allgemeinen Stadium I Tumoren, die höheren Grad sind und tiefer invasive in das Myometrium haben ein höheres Risiko für Rezidiv und profitieren von einer adjuvanten Therapie postoperativ.

Whole-Becken Strahlentherapie, mit oder ohne Vaginalmanschette Brachytherapie, ist die am häufigsten verwendete adjuvante postoperativen Behandlungsmethode. Die Patienten mit der histologischen Variante papillären serösen Karzinom, eine aggressive Endometrium-Läsion mit einem hohen Risiko für extrapelvic Rezidiv, werden in der Regel angeboten Chemotherapie postoperativen Rezidivrisiko zu verringern, obwohl diese Behandlung umstritten ist.

Stadium II

Für Krankheit des Gebärmutterhalses beteiligt, gibt es mehrere Behandlungsmöglichkeiten. Wenn ungeahnter zervikalen Stroma-Beteiligung während der Operation, postoperative externe Strahlentherapie mit Vaginalmanschette Brachytherapie gefunden wird, wird angezeigt. Wenn zervikalen Beteiligung präoperativ bekannt ist, sind verschiedene Kombinationen aus Chirurgie und Strahlentherapie verwendet:

  • Hysterektomie, bilaterale Salpingoophorektomie und Knoten Probenahme durch postoperative Bestrahlung gefolgt
  • Die präoperative intracavitary und externe Strahlentherapie gefolgt von Hysterektomie und bilaterale Salpingoophorektomie
  • Radikale Hysterektomie und Becken Lymphadenektomie

Leider gibt es keine Standard-Behandlung für die Stufe II Endometriumkarzinom und die Gleichwertigkeit dieser Strategien wurde in vergleichenden randomisierten Studien nicht bewertet.

Stadium III

In der Regel wird der postoperativen Ganz Becken Strahlentherapie (Vaginalmanschette Brachytherapie) indiziert, wenn Krankheit Adnexstrukturen oder retroperitoneale Knoten beinhaltet. Patienten mit paraaortalen Beteiligung könnte von extended-Bereich Strahlentherapie profitieren.

Stadium IV

Die Website von metastasierten Erkrankung und die damit verbundenen Symptome diktieren die geeignete Behandlung von Gebärmutterkrebs im Stadium IV. Für sperrige Beckenerkrankung, Strahlentherapie aus einer Kombination von intrakavitären und externe Strahlbestrahlung bestehend verwendet. Wenn Fernmetastasen vorhanden sind, wird die systemische Therapie indiziert. Zufriedenstellende Tumor-Reaktionen auf eine Hormonbehandlung mit Gestagene können oft dadurch erreicht werden, gut differenzierten (Klasse 1 und 2) Tumoren. Nützliche chemotherapeutische Mittel umfassen Doxorubicin und Paclitaxel.

Outcomes

Endometriumkarzinom ist eines der am meisten heilbar der gynäkologischen Krebserkrankungen, weil die meisten Patienten haben gut differenzierte Tumoren und mit Symptomen früh im Krankheitsverlauf (Tabelle 2). Fünf-Jahres-Überlebensraten sind deutlich schlechter bei Patienten mit den weniger häufig und schlecht differenzierten Tumor Histologien. Diese Patienten weisen häufig ein Metastasierung und Konto für eine unverhältnismäßig hohe Zahl von Endometrium-Krebs verursachten Todesfälle.

Tabelle 2: Endometriumkarzinom: Stufe bei Präsentation und 5-Jahres-Überlebensrate

Krebs der Ovarien

Definition

Eierstockkrebs ist eine heterogene Gruppe von Malignitäten, die aus den verschiedenen Zelltypen entsteht, dass das Organ zusammensetzen.

Epithelial

Fast 90% der Eierstockmalignitäten als epithelialen Ovarialkarzinomen eingestuft. Diese Krebsarten ergeben sich aus der Keimepithels Auskleiden des Ovars. Epithelialen Ovarialkarzinom kann weiter in mehrere histologische Zelltypen unterteilt werden: seröse, schleimige, endometrioid, klarzelligen, Übergangs- und undifferenzierte Karzinome. Das Risiko von epithelialen Ovarialkarzinom steigt mit dem Alter und wird überwiegend bei postmenopausalen Frauen gefunden. Epitheliale Tumoren mit niedrigem Malignitätspotential (Borderline-Ovarialkarzinom) sind eine histologische Variante, die weniger aggressiv ist als ihre invasive epitheliale Pendants, sind bei jüngeren Frauen gefunden, und sind oft auf den Ovarien bei der Diagnose beschränkt.

Keimzelle

Keimzelltumoren machen etwa 5% aller Ovarialkarzinome und rekapitulieren den sich entwickelnden Embryo oder Plazenta-Strukturen. Die histologische Subtypen umfassen Dysgerminom (am häufigsten), endodermaler Sinus Tumor, unreifen Teratom, Chorionkarzinom und embryonale Karzinom. Keimzell-Eierstockkrebs können bei Frauen jeden Alters auftreten, aber etwa 80% davon sind in Frauen jünger als 30 Jahre diagnostiziert.

Sex Cord&# X2013; Stromatumoren

Sex Kabel&# X2013; Stromatumoren, die etwa 5% aller Ovarialkarzinome ausmachen, entwickeln im Bindegewebe und Ovarialstroma unterstützen. Diese Tumoren sind im Allgemeinen weniger aggressive und erzeugen oft Steroidhormone, einschließlich Östrogen, Progesteron und Testosteron. Einige Patienten mit Hormon-produzierenden Tumoren vorhanden mit Anzeichen und Symptomen von Steroid-Überschuss, wie Blutungen aus der Scheide oder Hyperandrogenismus.

Häufigkeit

Nach Angaben der American Cancer Society, gab es mehr als 23.000 neue Fälle von Eierstockkrebs und 14.000 Todesfälle durch die Krankheit in den Vereinigten Staaten im Jahr 2001. Es wird geschätzt, dass eine Frau für die Entwicklung von Eierstockkrebs eine 1% bis 2% Lebenszeitrisiko hat. Das Ovarialkarzinom ist die fünfthäufigste Krebstodesursache bei Frauen, und die Hälfte aller Fälle treten bei Frauen, die älter als 65 Jahre.

Pathophysiologie

Die Ursache für Eierstockkrebs ist wenig bekannt; jedoch Risikofaktoren und die Art der Verbreitung wurden gut beschrieben.

Risikofaktoren

Der bedeutendste Risikofaktor für Eierstockkrebs ist eine positive Familiengeschichte. Wenn zwei oder mehr Verwandten ersten Grades haben oder Eierstockkrebs gehabt haben, eine Frau&# X0027; s Lebenszeitrisiko für diesen Krebs zu entwickeln, ist 7%. Wenn ein vererbbaren Krebssyndrom identifiziert wird, kann diese Lebensdauer Risiko erhöhen 17- bis 50-fache. Drei dominant vererbte Mutationen bekannt sind mit der Entwicklung von etwa 10% aller Eierstockkarzinomen in Verbindung gebracht werden: breast-Ovarialkarzinom-Syndrom, die mit Mutationen assoziiert ist in BRCA-1 und BRCA-2 Gene; ortsspezifische Ovarialkarzinom; und erbliche nonpolyposis Kolorektalkarzinom (Lynch-Syndrom II), die mit Mutationen in Mismatch-Reparatur-Gene assoziiert ist. Höheres Alter ist auch mit einem erhöhten Risiko, während hohe Parität, Einnahme oraler Kontrazeptiva, tubenligatur und Hysterektomie Abnahme einer zugehörigen&# X0027; s Gefahr.

Modus Spread

Eierstockkrebs breitet sich in der Regel über zelluläre Abwurf in die Bauch durch Implantation auf der Bauchoberfläche gefolgt Hohlraum. Lokale Invasion des Darms und der Blase ist in fortgeschrittenen Fällen üblich. Die Tumorzellen können auch Zwerchfell Lymphgefäße blockiert. Die daraus resultierende Beeinträchtigung der Lymphdrainage des Peritoneum wird angenommen, dass eine Rolle bei der Entwicklung von Aszites bei Eierstockkrebs zu spielen. Transdiaphragmale Ausbreitung und das Seeding der Pleura mit Pleuraerguss sind auch in fortgeschrittenen Fällen üblich.

Anzeichen und Symptome

Leider hat die meisten Patienten mit epithelialen Ovarialkarzinom Erfahrung nur wenige oder gar keine Symptome, bis die Krankheit weit metastatasized. Manifestieren Symptome beziehen sich in der Regel auf eine zunehmende intra-abdominalen Tumorbelastung und Aszites und sind oft vage, imitiert andere häufiger Krankheiten. Die Symptome sind Müdigkeit; Blähungen oder Völlegefühl; Bauch-Schwellung oder Schmerzen; frühe Sättigung; vage, aber hartnäckigen Magen-Darm-Beschwerden, wie Gas, Übelkeit und Verdauungsstörungen; Frequenz oder Harndrang; Änderung der Stuhlgewohnheiten; unerklärlicher Gewichtsverlust oder Gewinn; Kurzatmigkeit; und obstruktive Symptome wie Übelkeit, Erbrechen und Verstopfung oder Obstipation.

Auf der anderen Seite, Borderline, Keimzelle und Sex Kabel&# X2013; Stromatumoren werden oft zum Ovar zum Zeitpunkt der Diagnose beschränkt. Sie können bei Präsentation ziemlich groß sein, und die damit verbundenen Symptome können ihrer Größe in Beziehung gesetzt werden. Diese Massen werden gelegentlich während der Screening-Untersuchung des Beckens entdeckt. Häufiger fühlen sich die Patienten die Masse selbst oder mit Symptomen einer akuten Abdomen infolge Torsion der Adnexe oder Ruptur des Tumors.

Diagnose

Eine vollständige körperliche Untersuchung ist der erste Schritt bei der Diagnose von Eierstockkrebs. Obwohl gynäkologische Untersuchung notorisch ineffizient ist presymptomatic frühen Ovarialkarzinom bei der Erkennung kann ein Beckenmasse häufig bei symptomatischen Patienten bei der Untersuchung ertastet werden. Der Befund einer unilateral oder bilateral nonmobile (fest) Masse ist charakteristisch für epithelialen Ovarialkarzinom. Cul-de-sac Massen können auch mit rectovaginal Prüfung ertastet werden. Impingement des Mastdarms und des Kompromisses der Lumendurchmesser kann ebenfalls auf dieser Untersuchung geschätzt. Bauchauftreibung aufgrund von Aszites ist ein weiterer häufiger Befund. Die aufgeblähten Bauch ist stumpf zu Schlagzeug und ein omental Kuchen kann im Oberbauch getastet werden. Weitere Diagnostik notwendig Ausmaß der Krankheit zu etablieren und anderen Ursachen einer adnexal Masse carcinomatosis oder Aszites auszuschließen.

Imaging Studies

Transvaginale Ultraschall verwendet höherfrequenten Schallwellen Bild der Ovarien, verbesserte morphologische Charakterisierung ermöglicht. Die Zugabe von Farbdoppler kann weiterhin die Masse charakterisieren. Eine vaskuläre Masse mit niedrigem Widerstand Indizes stützt eine Diagnose der Bösartigkeit. Röntgen-Thorax könnte Pleuraergusses zeigen, die bei Patienten mit Eierstock Karzinomatose üblich ist. CT-Scans des Abdomens und des Beckens mit intravenösen und oralen Kontrasttumorlast zu charakterisieren und bei der Bewertung von anderen Ursachen der adnexal Masse, Karzinomatose oder Aszites unterstützen. Andere Studien werden an einem Patienten durchgeführt, basierend&# X0027; s Risikofaktoren und Symptome bei der Präsentation. Dazu gehören Sigmoidoskopie, Koloskopie oder Bariumeinlauf; oberen gastrointestinalen Endoskopie; und Urografie.

Serum Tumormarker

Serum-Tumormarker können in präoperative Bewertung unterstützen; müssen jedoch ihre Grenzen verstanden werden, so dass sie unpassend nicht falsch interpretiert oder erhalten werden. Serum-Test ist wichtig für die Überwachung Ansprechen auf die Behandlung von Eierstockkrebs, aber ihre Nützlichkeit als Diagnosewerkzeug wird durch eine schlechte Sensitivität und Spezifität behindert. 125 CA ist ein hochmolekulares Glycoprotein, das um mehr als 80% der nonmucinous epitheliale Ovarialkarzinome exprimiert wird. Obwohl in den meisten Frauen mit fortgeschrittenem Eierstockkrebs erhöht, nur 50% der Patienten mit der Krankheit im Frühstadium haben eine erhöhte CA 125 und muzinöse epithelialen Ovarialkarzinomen dieses Antigen schlecht ausdrücken. Darüber hinaus ist eine erhöhte CA 125 für Eierstockkrebs nicht spezifisch. Viele nongynecologic und gutartigen gynäkologischen auch Bedingungen mit Erhöhungen in diesem Serum Antigen assoziiert.

Wenn nichtepitheliale Ovarialkarzinom vermutet wird, können auch andere Tumormarker nützlich sein bei der Diagnose zu unterstützen. Alpha Fetoprotein, humanes Choriongonadotropin und Laktat-Dehydrogenase kann durch Keimzelle bösartigen Tumoren exprimiert werden. Wenn metastasiertem Kolon- oder Pankreaskarzinom vermutet wird, Serum carcinoembryonales Antigen und CA 19-9 auch erhöht werden könnte. Beschränkungen in der Empfindlichkeit und Spezifität dieser Tests muss verstanden werden, so dass sie in geeigneter Weise für jeden Patienten interpretiert werden kann.

Parazentese

Malignem Aszites bei Patienten mit metastasiertem epithelialen Ovarialkarzinom häufig. Aszites infolge anderer Bedingungen jedoch wie Herzinsuffizienz und Zirrhose muss durch sorgfältige Anamnese und ausgeschlossen werden, falls erforderlich, diagnostische Tests.

Obwohl paracentesis für zytologische Untersuchung durchgeführt werden kann, ist es, diagnostische Parazentese für die meisten Patienten nicht erforderlich, wenn sie bereits geeignet für explorativen Operation und dem operativen Management erachtet worden. Darüber hinaus hat eine negative Zytologie von präoperativen paracentesis nicht die Möglichkeit der Bösartigkeit auszuschließen, und die Stelle des Tumors Herkunft unterscheidet, ist selten möglich, auf zytologische Untersuchung. Großvolumige therapeutischen Parazentese kann jedoch für die Linderung der Symptome von Bauchauftreibung und die damit verbundenen respiratorischer Insuffizienz aufgrund Zwerchfell Erhebung nützlich sein.

Beratung

Wenn eine recht hohe Wahrscheinlichkeit für Eierstockkrebserkrankung besteht, Beratung mit einem gynäkologischen Onkologen ist wichtig, angemessene präoperative Beratung und Vorbereitung, die operative Führung und postoperative Betreuung zu gewährleisten.

Behandlung

Eierstockkrebs wird zunächst mit Probelaparotomie gelungen, die Diagnose zu bestätigen und das Ausmaß der Erkrankung (chirurgische Staging) bestimmen und für die Tumor Zytoreduktion.

histologische Identifizierung

Die Verfügbarkeit zuverlässiger intraoperativen Gefrierschnitt ist für die optimale chirurgische Entscheidungsfindung und Management. Zum Beispiel Fruchtbarkeit-schonende Operation kann eine Option in ausgewählten Eierstockmalignitäten, wie Keimzelltumoren sein. Darüber hinaus scheint obwohl Tumordebulking Überlebensvorteil bei Patienten zu haben, mit Eierstockmalignitäten, zu einem extraovariellen Primärtumor im Zusammenhang Karzinomatose notwendigerweise von solchen Maßnahmen nicht profitieren.

Chirurgische Staging

Eine genaue Inszenierung bestimmt sowohl die Behandlung und Prognose. Ungenügende chirurgische Staging ist ein häufiges Problem bei Patienten mit frühen Stadium der Erkrankung vermutet, wenn der Operateur für eine angemessene Inszenierung nicht die erforderlichen Verfahren durchführt. Daher ist es zwingend notwendig, dass der Operateur mit Staging-Kriterien vertraut ist und über die chirurgischen Fähigkeiten erforderlich sind, alle notwendigen Schritte des Staging-Verfahren durchzuführen. FIGO staging Kriterien sind in Tabelle 3 beschrieben.

Tabelle 3: FIGO Staging für Eierstockkrebs

FIGO, Internationale Vereinigung für Gynäkologie und Geburtshilfe.

Zytoreduktion

Metastasiertem Implantate von Ovarialkrebs beinhalten in der Regel die Peritonealoberflächen und sind oft zugänglich mit dem primären Tumormasse der Resektion entlang. Obwohl nicht durch eine randomisierte klinische Studie, optimale Tumor Zytoreduktion dokumentiert (als Entfernung des Primärtumors definiert und alle groben metastatic Implantate auf weniger als 1&# X00A0; cm Rest im größten Durchmesser) wird angenommen, dass eine Chemotherapie Reaktion und das krankheitsfreie Überleben verbessern. 3 Zur Erreichung dieser Ziele, chirurgische Techniken wie en bloc Hysterektomie mit Resektion des Rektosigmoid, Dünndarm, insgesamt omentum, Milz und möglicherweise mehr notwendig sein.

Aggressive Resektion des Tumors scheint keine klinischen Vorteil zu haben, es sei denn, alle metastasierendem Implantate können auch optimal reduziert werden. Der Operateur muss Urteil bilden, ob eine optimale Tumorreduktion möglich ist, und kann sicher ohne erhebliche Komplikationen erreicht werden, die eine Chemotherapie verzögern würde.

adjuvante Behandlung

Die meisten, aber nicht alle, erfordern Patientinnen mit Ovarialkarzinom adjuvante Chemotherapie nach der Operation. Die Bedeutung einer angemessenen chirurgischen Inszenierung ist offensichtlich, wenn Entscheidungen in Bezug auf die adjuvante Therapie im Stadium I-Krankheit zu machen. Die meisten Chemotherapie kann auf ambulanter Basis gegeben werden, obwohl einige Therapien über einen Zeitraum von mehreren Tagen gegeben werden, die eine stationäre Behandlung.

Für epithelialen Eierstockkrebs, Platin-basierte Therapie-entweder Cisplatin oder Carboplatin in Kombination mit Paclitaxel wurde die höchste Aktivität aller Agenten sucht demonstriert. 4 Diese Mittel werden im allgemeinen intravenös alle 3 Wochen für insgesamt sechs Gängen angegeben. Eine Studie legt jedoch nahe, dass eine Fortsetzung der Einzelwirkstoff Paclitaxel für 12 Kurse mit einer verbesserten krankheitsfreien Überleben assoziiert ist. Obwohl ihre Auswirkungen auf die Gesamtüberlebenszeit unsicher ist, haben diese Ergebnisse das Potenzial, deutlich empfohlen adjuvante Therapie für diese Krankheit beeinflussen.

Stufe I Krankheit

Patienten mit Stadium Ia oder Ib Tumoren, die gut differenziert sind (Note 1) haben eine exzellente Prognose, und die Zugabe von einer adjuvanten Chemotherapie wurde nicht nachgewiesen Überleben bei diesen Patienten zu verbessern. Vorsicht ist jedoch geboten, wenn mit vermuteter Stadium I Quellen adjuvante Therapie bei Patienten unter Berücksichtigung, die nicht in den Genuss einer angemessenen chirurgischen Inszenierung gehabt haben. Reoperation für Aufenthaltsorte Zwecke ist eine Option bei diesen Patienten. Patienten mit Grad 2 und 3 Tumoren sind einem erhöhten Risiko für Rezidiv und scheinen von einer adjuvanten Chemotherapie profitieren.

Stadien II bis IV Krankheit

Die Verwendung der adjuvanten Chemotherapie hat das Überleben und die palliative Vorteile bei Patienten mit metastasierendem Ovarialkarzinom und eine größere Tumorlast. Eine adjuvante Therapie bei Tumoren der Borderline-Histologie ist in der Regel nicht angezeigt. Kleine Beweise vorliegen, dass die postoperative Chemotherapie oder Strahlentherapie den Verlauf dieser Tumoren in jedem wirtschaftlichen Weise verändert.

Alle Patienten mit Keimzelltumoren, mit Ausnahme der mit der Stufe I, Klasse 1 unreifen Teratom und Stadium IA Dysgerminom erfordern postoperativen Chemotherapie. 5 mit einer platinbasierten Kombinationschemotherapie, ist die Prognose für Patienten mit endodermalen sinus Tumoren, unreife Teratome, embryonale Karzinome, Chorionkarzinome und Mischtumoren ein oder mehrere dieser Elemente enthalten, dramatisch verbessert.

Die meisten Patienten mit fortgeschrittenem Eierstockkrebs entwickeln schließlich progressive oder rezidivierende Erkrankung nach der ersten Operation und adjuvante Chemotherapie und erfordern eine gewisse Form der palliativen Therapie. Patienten mit rezidivierendem Ovarialkarzinom werden als entweder Platin oder Platin empfindlich resistent, je nachdem, ob die Antwortdauer betrug weniger als oder mehr als 6 Monate aus dem Stand der Therapie mit einem platinbasierten Agens. Potenziell Platin-Sensitive Patienten profitieren oft von einer erneuten Behandlung mit einer Platin-basierten Agenten. Wegen seiner günstigen Toxizitätsprofil wird Carboplatin ideal für die palliative Therapie in den entsprechenden Patienten geeignet.

Platinresistenten Patienten, andererseits haben in der Regel mehr begrenzte Reaktionen auf alternative chemotherapeutischen Mitteln. Eine Reihe von Second-Line-chemotherapeutische Mittel könnten palliative Nutzen haben, einschließlich Paclitaxel, liposomales Doxorubicin, Topotecan und Gemcitabin. Aufgrund der schlechteren Ansprechraten bei den meisten Patienten mit Platin-resistenten Krankheit, die Teilnahme an klinischen Studien neue Therapien Auswertung ist ebenfalls geeignet.

Bei krankheitsbedingten Symptome gelindert werden können, wie zum Beispiel die Auflösung von Darmverschluss, ein chirurgischer Eingriff könnte die Lebensqualität zu verbessern. Allerdings Palliation ist selten in fortgeschrittenen Krankheitsstadium erreicht, wenn es mehrere Bereiche der teilweise oder vollständige Behinderung oder wenn die Laufzeit verlängert sich durch Peritonealkarzinose zu diffundieren.

Outcomes

Überleben in der Eierstockkrebs ist auf chirurgische Stadium und Histologie (Tabelle 4) bezogen. Patienten mit Borderline-Tumoren, Keimzellmalignomen und Sex Kabel&# X2013; Stromatumoren häufig vorhanden mit einem früheren Stadium der Krankheit und haben im allgemeinen Prognosen verbessert.

Tabelle 4: Ovarialkarzinom: Stufe bei Präsentation und 5-Jahres-Überlebensrate

Krebs des Gebärmutterhalses

Definition

Zervixkarzinom hat seinen Ursprung an der Platten-Kreuzung oder dem Gebärmutterhals. Die Vorläufer-Läsion ist eine Dysplasie oder ein Karzinom in situ (zervikale intraepitheliale Neoplasie III). Plattenepithelkarzinom entfallen 90% und Adenokarzinom Konten für 10% aller Fälle von Gebärmutterhalskrebs.

Häufigkeit

Im vergangenen Jahr wurde in rund 14.000 Frauen in den Vereinigten Staaten, und es gab 4.700 Todesfälle durch die Krankheit Gebärmutterhalskrebs diagnostiziert. Peak-Inzidenz von Gebärmutterhalskrebs ist auf 51 Jahre alt, während das für Carcinoma in situ etwa 10 Jahre jünger ist.

Pathophysiologie

Epidemiologische Studien zeigen überzeugend, dass der Hauptrisikofaktor für präinvasive oder invasive Zervixkarzinom ist eine Infektion mit dem humanen Papillomavirus (HPV). HPV-DNA wird in praktisch allen Zervixkarzinome nachgewiesen, die mit HPV 16-Subtypen, 18 und 31 am häufigsten identifiziert. Andere bekannte Risikofaktoren sind frühen Alter beim ersten Geschlechtsverkehr, die Zahl der Sexualpartner, und eine positive Geschichte das Rauchen.

Zervixkarzinom breitet sich vorwiegend durch lokale Invasion und lymphatischen Metastasierung. Die häufigsten metastatischen Stellen gehören die Vagina, Parametrium und Beckenlymphknoten.

Anzeichen und Symptome

Präkanzerösen Veränderungen des Gebärmutterhalses verursachen selten Symptome und werden durch gynäkologische Untersuchung und Pap-Test im Allgemeinen festgestellt. Die Symptome treten in der Regel erst Läsionen bösartig werden und die zugrunde liegenden zervikalen Stroma einzudringen. Postkoitale vaginal Spek kann eine der ersten Symptome der Krankheit sein. Letztlich kann ein Vergrößerungs und vaskuläre Tumormasse vereitert werden, zu frankieren vaginale Blutungen führen, schwere Ausfluss, oder beides. Da der Tumor lokal oder breitet sich in die regionalen Lymphbahnen eindringt, entwickeln Patienten Schmerzen, Ödeme der unteren Extremitäten und der unteren Extremität tiefe Venenthrombose.

Diagnose

Gebärmutterhalskrebs kann in einem frühen Stadium durch das Screening Pap-Abstrich oder durch die Identifizierung von größeren Läsionen bei der symptomatischen Patienten nachgewiesen werden. Der Pap-Abstrich ist eine einzige Screening-Test. Patienten, deren Pap-Abstriche zeigen zytologischen Anomalien hindeuten hochgradigen Läsionen sind mit einem Risiko für invasiven Krebs und rechtfertigen weitere diagnostische Tests mit Kolposkopie. Ablative Verfahren sollten nicht ohne eine gründliche kolposkopische Prüfung durchgeführt werden.

Kolposkopie ist eine Technik der optisch den Gebärmutterhals auf Anomalien zu bewerten. Die colposcope ist ein Vergrößerungsgerät, das die Untersuchung des Gebärmutterhalses hilft. Lichtfilter und Färbelösungen werden in Kombination verwendet, zervikale Dysplasie zu identifizieren. Wenn eine Anomalität festgestellt wird, kann eine Biopsie empfohlen werden. Die Behandlung basiert auf den Ergebnissen der Biopsie Regel basiert. Überweisung an einen Fachmann vertraut mit der Kolposkopie Technik und der Behandlung von zervikaler Dysplasie empfohlen.

Wenn eine kolposkopische Anomalie oder eine grob sichtbare Zervixläsion identifiziert wird, ist eine Biopsie zur histologischen Beurteilung notwendig. Pap-Abstrich Zytologie ist für die Diagnose nicht ausreichend. Zervixbiopsie kann in einer Büroumgebung erreicht werden, indem eine beliebige Anzahl von Instrumenten, wie beispielsweise die Tischler-Morgan, Kevorkian und Mini-Townsend Biopsieinstrumente oder sogar eine Schlingenelektrode.

Mit dokumentierten invasive Zervixkarzinom, weitere Diagnostik notwendig ist, um das Ausmaß der Krankheit zu etablieren. Cervical Cancer Staging ist definiert klinisch durch FIGO Kriterien körperliche Untersuchung mit und eine begrenzte Anzahl von diagnostischen Studien (Tabelle 5).

Tabelle 5: FIGO Staging für Gebärmutterhalskrebs

Carcinoma, die in die parametrium (aber nicht auf die Beckenseitenwand) oder die oberen zwei Drittel der Vagina erstreckt

Karzinom, die auf der Beckenwand oder beinhaltet die untere Drittel der Vagina verlängert. Alle Fälle mit einer Hydronephrose oder nicht funktionierende Niere sollten enthalten sein, es sei denn, sie bekannt sind, aufgrund anderer Ursachen.

Carcinoma, die über das kleine Becken zu entfernten Organen oder klinisch involviert die Schleimhaut der Blase, des Rektums erweitert oder beides

FIGO, Internationale Vereinigung für Gynäkologie und Geburtshilfe.

Eine gynäkologische Untersuchung ist notwendig, Tumorgröße und Konfiguration und identifizieren mögliche vaginale Metastasierung und parametranen oder Beckenwand Beteiligung zu bewerten. Darüber hinaus ist lymphatischen Metastasierung in fortgeschrittenem Gebärmutterhalskrebs üblich. Beurteilung der Leiste und supra-Lymphknoten zeigen Erweiterung könnten. Untere Extremität Ödem könnte auch mit einem erweiterten Tumordurchmesser, signifikante Becken Lymphadenopathie oder beides vorhanden sein. Homans&# X0027; unterzeichnen oder eine tastbare Kabel identifiziert werden kann, wenn es eine damit verbundene tiefe Venenthrombose ist.

Röntgen-Thorax kann Lungenmetastasen zu identifizieren. Computertomographie des Abdomens und des Beckens (mit oralen, rektalen, intravenösen und Kontrast) ermöglicht eine vollständigere Beurteilung der Tumorausdehnung innerhalb des Abdomens und des Beckens. Obwohl nicht Teil der FIGO klinischen Stadium Kriterien, ist es für die Behandlungsplanung nützlich. Ein Urografie kann erhalten werden, wenn Ureterobstruktion oder Blase Beteiligung vermutet wird. Zystoskopie oder Sigmoidoskopie kann, wenn Blase Beteiligung, rektale Beteiligung erhalten werden, oder beide vermutet.

Behandlung

Behandlung und Prognose von Gebärmutterhalskrebs sind stark durch das Ausmaß der Krankheit bei der Diagnose betroffen.

Stufe 0-Krankheit (Carcinoma in situ)

Invasive Zervixkarzinom müssen mit Vertrauen ausgeschlossen werden, bevor die Therapie für präinvasive Krankheit vorgenommen wird. Standard-Behandlungsmöglichkeiten umfassen excisional und ablative Therapie. Im allgemeinen werden excisional Therapien bevorzugt, weil sie mit einer niedrigeren Fehlerrate zugeordnet sind, und das Gewebe für die histologische Auswertung liefern Margen zu bewerten und invasion auszuschließen. Excisional Therapien schließen die Schleife Exzision mit der elektrischen (LEEP), Laserkonisation, kalte Messer Konisation und extrafaszialen Hysterektomie. Ablative Therapien umfassen Kryotherapie und Laser-Ablation-Therapie.

In den meisten Fällen wird die ambulante LEEP bevorzugt. 6 LEEP verwendet einen feinen Drahtschleife mit elektrischer Energie durchströmt die Umwandlungszone des Gebärmutterhalses oder Schwerpunkte der Dysplasie zu entfernen. Es kann schnell und einfach in einer Büroumgebung durchgeführt werden und erfordert in der Regel nur eine lokale Betäubung, damit die Risiken im Zusammenhang mit Narkose zu vermeiden. Kalte Messer oder Laser-Konisation erfordern eine Vollnarkose.

Stufe Ia1 (Mikroinvasive Gebärmutterhalskrebs)

Gebärmutterhalskrebs in seinen frühesten Stadien der Invasion mikroinvasives Karzinom genannt. Es ist, als Invasion des Stroma definiert nicht größer als 3&# X00A0; mm tief und nicht breiter als 7&# X00A0; mm Durchmesser ohne Lymphe vaskulären Raum Beteiligung.

Disease Treffen diese streng definierten Kriterien hat ein sehr begrenztes Risiko für lymphatische Metastasierung, und das Ergebnis ist ausgezeichnet mit weniger radikalen Therapien. Expert Pathologie ist wichtig, wenn weniger radikale Therapien für Krankheiten der Qualifikation als mikroinvasiver berücksichtigen. Equivalent Behandlungsmöglichkeiten umfassen extrafaszialen Hysterektomie, Konisation und intrakavitäre Strahlung allein (ohne externe Strahlentherapie).

Alle anderen Stufe I und Stufe IIa-Krankheit

Risiko für lymphatische Metastasierung ist mit größeren und tiefer invasive Läsionen erhöht. Aus diesem Grund sind radikale Therapien notwendig, und die Überweisung an einen qualifizierten gynäkologischen Onkologen ist geeignet und empfohlen.

Therapie Auswahl ist abhängig von Patientenfaktoren, Tumorfaktoren, und chirurgische Know-how. Radikale Hysterektomie mit bilateraler Becken Lymphadenektomie ist eine Option; kombinierte externe Strahlentherapie und Brachytherapie mit gleichzeitiger Chemotherapie ist eine entsprechende Option.

Mehrere randomisierte Phase-III-Studien haben eine Gesamtüberlebensvorteil für Cisplatin-basierte Therapie gegeben gleichzeitig mit Strahlentherapie gezeigt. Als Folge dieser Ergebnisse veröffentlichte das National Cancer Institute, eine klinische Ankündigung darauf hindeutet, dass &# X201C; starke Beachtung sollte bei Frauen mit einer Strahlentherapie auf die Einbeziehung der gleichzeitigen Cisplatin-basierte Chemotherapie verabreicht werden, die für die Strahlentherapie erfordern Behandlung von Gebärmutterhalskrebs.&# X201D; 7

Stadien IIb bis IVa-Krankheit

Mit Tumor jenseits des Gebärmutterhalses und der oberen Vagina ausgebreitet, Heilungsraten für radikale Operation Rückgang. mit kombinierten externen Strahl Becken Strahlung und gleichzeitig Cisplatin-basierte Chemotherapie mit intrakavitäre Brachytherapie oder interstitielle Therapie Stadien IIb bis IVa Gebärmutterhalskrebs werden am besten durch Strahlentherapie behandelt.

Stadium IVB-Krankheit

Patienten mit Fernmetastasen sind nicht mehr zugänglich durch Strahlentherapie zu heilen. Leider Response-Raten sind auf einer Standard-Chemotherapie im Allgemeinen weniger als 20% und sind in der Regel kurz. Alle Patienten mit Fernmetastasen oder rezidivierender Erkrankung sollten geeignete Kandidaten für die Phasen I und II der klinischen Studien untersuchen neue Behandlungen in Betracht gezogen werden.

Palliative Behandlungsmöglichkeiten sind Strahlentherapie Beckenerkrankung und Chemotherapie mit Mitteln, wie Cisplatin, Ifosfamid, Paclitaxel, Gemcitabin, und Irinotecan zu entlasten. 8

Outcomes

Wenn nicht in einem frühen Stadium diagnostiziert wird, trägt Gebärmutterhalskrebs hohe Mortalität (Tabelle 6). Richtig diagnostiziert und verwaltet werden, der Kontrolle Tumor in situ sollte Zervixkarzinom fast 100% betragen.

Tabelle 6: Zervixkarzinom: 5-Jahres-Überlebensrate

Angepasst von LAG Ries, Kosary CL, Hankey BF et&# X00A0; al (Hrsg): SEER Cancer Statistics Review, 1973-1995. Bethesda, National Cancer Institute, 1998.

Zusammenfassung

  • Endometriumkarzinom ist eines der am meisten heilbar der gynäkologischen Krebserkrankungen, weil die meisten Patienten haben gut differenzierte Tumoren und mit Symptomen früh im Krankheitsverlauf.
  • Eine Frau&# X0027; s Lebenszeitrisiko für Eierstockkrebs zu entwickeln, ist 7%, wenn zwei oder mehr Verwandten ersten Grades mit diesen Krebs haben. Das Lebenszeitrisiko erhöhen können 17- bis 50-fache, wenn ein vererbbaren Krebssyndrom identifiziert wird.
  • Leider sind die meisten Patienten mit epithelialen Ovarialkarzinom Erfahrung nur wenige oder gar keine Symptome bis zum Auftreten der weit verbreiteten Metastasen.
  • Serum Tumormarker in der präoperativen Diagnostik des Ovarialkarzinoms unterstützen können; müssen jedoch ihre Grenzen verstanden werden, so dass sie unpassend nicht falsch interpretiert oder erhalten werden.
  • Epidemiologische Studien zeigen überzeugend, dass der Hauptrisikofaktor für präinvasive oder invasive Zervixkarzinom ist eine Infektion mit dem humanen Papillomavirus (HPV).

Referenzen

  1. Creasman WT, Morrow CP, Bundy BN, et al: Chirurgische pathologischen Ausbreitung Muster von Endometriumkarzinom. A Gynecologic Oncology Group Study. Krebs. 1987, 60: (Suppl 8): 2035-2041.
  2. Ries LAG, Kosary CL, Hankey BF (eds): SEER Cancer Statistics Review, 1973-1995. Bethesda: National Cancer Institute, 1998.
  3. Hoskins WJ, Bundy BN, Thigpen JT, Omura GA. Der Einfluss von onkologischer Chirurgie auf das rezidivfreie Intervall und Überleben in kleinvolumigen Stadium III epithelialen Ovarialkarzinom: Eine Studie Gynecologic Oncology Group. Gynecol Oncol. 1992, 47: 159-166.
  4. McGuire WP, Hoskins WJ, Brady MF et al: Cyclophosphamid und Cisplatin im Vergleich zu Paclitaxel und Cisplatin bei Patienten mit Stadium III und IV Eierstockkrebs. N Engl J Med. 1996, 334: 1-6.
  5. Gershenson DM, Morris M, Cangir A, et al: Die Behandlung von malignen Keimzelltumoren des Ovars mit Bleomycin, Etoposid und Cisplatin. J Clin Oncol. 1990, 8: 715-720.
  6. Ferenczy A, Choukroun D, ​​Arseneau J. Loop-Exzision elektrochirurgischen Verfahren für Plattenepithelkarzinom intraepitheliale Läsionen der Zervix: Vorteile und möglichen Gefahren. Obstet Gynecol. 1996, 87: 332-337.
  7. National Cancer Institute. Langzeitdaten Unterstützung Cisplatin-basierte Radiochemotherapie für Gebärmutterhalskrebs.
  8. Omura GA. Chemotherapie bei Gebärmutterhalskrebs. Semin Oncol. 1994, 21: 54-62.

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