Die degenerative zervikale Spinalkanalstenose …

Die degenerative zervikale Spinalkanalstenose …

Die degenerative zervikale Spinalkanalstenose

Einführung

Cervical Spinalkanalstenosen wegen der Alterung der Bevölkerung häufiger geworden. Es bleibt noch viel Unsicherheit über die Optionen für die chirurgische Behandlung und deren Indikationen, insbesondere in Fällen der zervikalen Myelopathie.

Methoden

nach den Richtlinien der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften in Deutschland Um Führung in die klinische Entscheidungsfindung zur Verfügung zu stellen, selektiv die Autoren die Literatur, überprüft.

Ergebnisse

Zervikale Myelopathie ist ein klinisches Syndrom aufgrund einer Dysfunktion des Rückenmarks. Die häufigste Ursache ist Kompression des Rückenmarks durch Spondylose an einer oder mehreren Ebenen. Seine spontane klinische Verlauf ist variabel; die meisten Patienten unterziehen sich einer langsamen Verschlechterung gerechnet werden. Die chirurgische Behandlung verhaftet zuverlässig das Fortschreiten der Myelopathie und oft sogar verbessert die neurologischen Defizite.

Diskussion

Die verfügbaren wissenschaftlichen Daten sind zu spärlich evidenzbasierte Behandlung der zervikalen Myelopathie. Frühe chirurgische Eingriff wird oft in der Literatur empfohlen. Kontroverse bleibt die Wahl des entsprechenden chirurgischen Eingriff in Bezug auf, aber es ist Konsens über die geeigneten Optionen für die vielen spezifischen klinischen Situationen.

Stichwort: zervikale Spinalstenose, zervikalen Myelopathie, chirurgische Behandlung, ventrale Dekompression, posteriore Dekompression

Erkrankungen der Wirbelsäule gehören zu den häufigsten Krankheitsbilder in der modernen Gesellschaft und werden ubiquitäre Degenerationsprozesse verursacht werden, insbesondere der Bandscheiben (Diskopathie) oder der angrenzenden Wirbelkörper (Spondylose). Mit zunehmendem Alter wird ein großer Teil der Bevölkerung zeigen Anzeichen von Strahlen discopathy oder Spondylose, was zu einer Verengung des Spinalkanals, in der Regel in der Hals- oder Lendenwirbelsäule. So entdeckt MRI zervikalen Läsionen im Rückenmark von 26% einer asymptomatischen Gruppe von älteren Patienten (1) zu beeinflussen. Aufgrund der Entwicklung der Altersstruktur der Gesellschaft, die Verbesserungen in der perioperativen medizinischen Versorgung und die höheren Erwartungen unserer Patienten &# X02013; einschließlich älterer Patienten &# X02013 ;, die Frage der Operation der Durchführung wird zunehmend angehoben. Umfragen haben gezeigt, dass sowohl zervikalen und lumbalen Operationen werden immer häufiger. Somit ist die Häufigkeit der Operationen an der Halswirbelsäule in den USA war so hoch wie 55 pro 100 000 2000 (2). Dies bedeutet, dass zervikale Spinalstenose von zentraler Bedeutung ist für Neurochirurgen und Orthopäden und ein zunehmend wichtiger Syndrom für Allgemeinärzte sowie Fachärzte für Innere Medizin, Neurologie und anderen Bereichen. Es hat sich doch schon oft unklar, was die differenzierten Indikationen für die Chirurgie sind, vor allem, da es keine evidenzbasierte Hilfen, die Entscheidung zu unterstützen. In diesem Zusammenhang werden wir einen Überblick über aktuelle Strategien für die Diagnose und Behandlung von degenerativen zervikalen Spinalkanalstenose gegeben.

Methoden

Diese Bewertung basiert auf einer umfangreichen und selektiven Literaturrecherche in Übereinstimmung mit den Richtlinien der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften in Deutschland (AWMF).

Pathophysiologie

Die zervikale Spinalkanal bietet normalerweise genügend Platz für die neuralen Elemente. Die sagittalen Durchmesser des Wirbelkanals variiert mit der Höhe und zwischen den Individuen. Damit die ersten Halswirbelkörpers (C 1) etwa 21,8 mm hoch und das Rückenmark macht etwa 50% des Wirbelkanals auf. Auf der anderen Seite, C 6 beträgt etwa 17,8 mm in der Höhe und das Rückenmark nimmt etwa 75% des Wirbelkanals (3). Kongenitale Stenosen möglich sind, sind Stenosen in der Regel die sekundären Folgen der fortschreitenden Bandscheibendegeneration, durch Bandscheibenprotrusion Spondylophytenbildung ventral, Verdickung der Ligamenta flava und Hypertrophie der dorsalen Facetten (Abbildung 1). Dies ist in der Altersverteilung der zervikalen Myelopathie wider, die im Alter zwischen 50 und 60 (4) -Peaks.

Schematische Sagittalbild der degenerativen Veränderungen der Halswirbelsäule. Als Ergebnis der Bandscheibenprotrusion (blau), Spondylophyten (dunkelblau) und Hypertrophie oder Faltung des Ligamentum flavum (gelb) wird der Spinalkanal beschränkt, die zur Verfügung stehende .

Der enge Zusammenhang zwischen dem Vorhandensein von Stenosen und dem Auftreten von zervikalen Myelopathie hat zu der Annahme geführt, dass die wichtigsten pathophysiologischen Faktor bei der Krankheit ist Stenose. Nichtsdestoweniger ist dieses Konzept nicht in der Lage, das Spektrum der Krankheit zu erklären, insbesondere Myelopathie ohne Stenose. Spinale Stenose wird häufig durch Instabilität begleitet. Die spondylotischen Einschränkung des Spinalkanals Ergebnisse bei der Freisetzung und Scherkräfte auf das Rückenmark. Diese pathologischen Faktoren führen und fokale axonalen Schädigung zu diffundieren. Der Durchmesser des Wirbelkanals in Flexion und Extension wird verringert. Während Erweiterung wird das Ligamentum flavum, gefaltet, die den Spinalkanal weiter einengt. Darüber hinaus wirken sich die Längenänderungen des Wirbelkanals auch die Länge des Rückenmarks. Zum Beispiel wird die Verkürzung des Rückenmarks in Verlängerung zu einer Durchmesservergrößerung verknüpft. Insbesondere, wenn spinale Stenose vorliegt, kann das Rückenmark zusätzlich durch Bewegung beschädigt werden. Es liegt zwischen den Zangen des posteroinferioren Ende eines Wirbelkörpers und der Lamina oder Ligamentum flavum des kaudalen Segments (. Diese Mechanismen verursachen nicht nur gekniffen lokale Schäden am Rückenmark, sondern komprimieren auch die Gefäße es Perfusion. Auf der einen Seite kann die vordere Wirbelsäulenarterie direkt komprimiert werden. auf der anderen Seite, die Abflachung des Rückenmarks Torsion in den Sulcus Gefäße führen kann, die sich quer laufen. Diese Schiffe, die die graue Substanz und die mediale weiße Substanz, perfuse die frühen typischerweise betroffen sind im Verlauf der Krankheit (5).

Klinische Symptome

Die spontane klinische Verlauf der Erkrankung ist noch nicht ausreichend untersucht. Der Kurs ist sehr variabel und sogar Spontanheilungen sind möglich. Jedoch zeigt die Literatur, dass die meisten Patienten&# X02019; Symptome verschlechtern sich im Laufe der Jahre. Eine Verschlechterung kann schnell auftreten und ist dann meist irreversibel. 75% der Patienten leiden Phasen der neurologischen Verschlechterung (6). Es gibt Anzeichen dafür, dass etwa 5% aller Patienten mit asymptomatischer Kompression des Rückenmarks werden symptomatische jedes Jahr (7). Es gibt auch Patienten mit einem akuten klinischen Verlauf. Diese sind meist Patienten mit signifikanten, aber asymptomatischen Stenosen, die leiden akuten Rückenmarkskompression nach einer trivialen Verletzung, manchmal führt zu hochwertigen Tetraparese.

Da diese Krankheit symptomatisch Kompression des Rückenmarks ist, kann es in einigen neurologischen Symptomen führen, abhängig von der Stelle der Läsion im Rückenmark (Tabelle 1) (8).

Neurologische Syndrome mit verschiedenen Läsionen des Rückenmarks (8)

Die Symptome in der Regel langsam entwickeln. Wegen des Fehlens von Schmerzen, kann es ein Intervall von Jahren zwischen dem Ausbruch der Krankheit und der ersten Behandlung. Frühe Symptome meist abnorme Empfindungen in den Händen sind, abnormaler Gang &# X02013; besonders im Dunkeln &# X02013 ;, und Mängel in der Feinmotorik der Hände. Störungen schriftlich treten meist im fortgeschrittenen Stadium. Schließlich sind die Hände völlig unfähig zu begreifen. Spastik, erhöhte Reflexe und Pyramidenbahn Symptome sind Merkmale dieser Erkrankung, während Muskelfaszikulation als untypisch angesehen wird. Die Störungen in der Empfindlichkeit sind meist nicht mit dem Dermatom. Die gut bekannten "Lhermitte Zeichen" nicht ständig auftreten. Die Patienten beschreiben die Anschläge als plötzlich verallgemeinert Stromschlag in die Arme und den Rumpf, vor allem, wenn der Kopf gebogen ist.

Diagnose

"zervikale Myelopathie" ist eine klinische Diagnose. Die zusätzlichen apparativen Untersuchungen sollen Licht auf die Ursache der Krankheit zu werfen. Operative Behandlung ist möglich, Kompression des Rückenmarks von Stenose. Eine gute Korrelation zwischen der Anamnese, die neurologischen Befunde und Neuroradiologie oder elektro Diagnose ist daher wichtig, eine Indikation zur Operation und zur Differentialdiagnose (Tabelle 2) zu etablieren. Es kommt nicht selten vor, dass Patienten mit zervikaler Myelopathie werden erst nach langer Krankheitsdauer und nach Operationen für Karpaltunnelsyndrom, oder sogar disseminierte Enzephalomyelitis vermutet. Die Magnetresonanztomographie (MRT) ist die Methode der Wahl, sowohl die Stenose und eine Beschädigung des Rückenmarks (Abbildung 2) zu erfassen. Darüber hinaus können diese verwendet werden, um andere mögliche Zustände auszuschließen, wie Wirbelsäulentumoren. Flüssigkeit erscheint hyperintens in der T2-gewichteten MRT-Untersuchung. Als ein Ergebnis können Änderungen in dem Rückenmark oft als Signal Verbesserungen erkennen. Auf der anderen Seite ist dies eher eine unspezifische Zeichen, die auch von Ödemen, Entzündungen oder Myelomalazie, beispielsweise verursacht werden können.

Die Diagnose der zervikalen Myelopathie

Sagittal MRI in T2- (links) und T1- gewichtete Bildgebung. Es ist Stenose auf der Ebene der C 4/5, verursacht durch Prolaps der Scheibe und Retrolisthesis. Das hyperintensen Signal in der T2-Bild (Pfeil) ist ein Zeichen des Rückenmarks Zuneigung.

Konventionelle Röntgendiagnostik ist nicht von primärer Bedeutung, obwohl funktionelle Bilder können hilfreich sein, da sie das Ausmaß der Instabilität (Abbildung 3) zeigen. Computertomographie (CT) der Halswirbelsäule muss als ergänzende Methode zur MRI angesehen werden, wenn es notwendig ist, festzustellen, ob es irgendwelche Änderungen knöcherne. Herkömmliche Myelographie als ein invasives Verfahren ist nur in Ausnahmefällen sinnvoll. Es sollte dann mit CT kombiniert werden postmyelografischen Computertomographie zu geben. Die Besonderheit dieses Verfahrens knöcherner Raum Differenzierung Läsionen und Weichgewebeläsionen ist höher als bei MRI (9).

Seitliche Röntgen der Halswirbelsäule vor (links) und nach (rechts) Bauchchirurgie. Die Retrolisthesis auf der Ebene der C 4/5 mit dorsalen Spondylophytenbildung ist klarer als in der MRT.

Elektrophysiologische Untersuchungen können für das Follow-up und für die Festlegung Segment Differenzierung nützlich sein. Sowohl die sensorischen und der Motor evozierte Potentiale wichtig sind. Während des Verlaufs der Erkrankung, die Kompression des Rückenmarks zunimmt, was zuerst in den Motor sensorischen Potentialen zu verzögern, gefolgt von der Verzögerung in der Motor evozierte Potentiale und schließlich Signaländerungen in der T2 Bild des MRI (10). Elektrophysiologische Diagnostik ist nicht wichtig, ob die Symptome von Myelopathie klar sind. Es kann jedoch die Indikation zur Operation für Patienten mit einer klaren Stenosebefund in der Bildgebung, aber mit wenigen klinischen Symptome zu bestätigen oder zu qualifizieren. In Zweifelsfällen sollte CSF Diagnose durchgeführt werden, um entzündliche Erkrankungen auszuschließen.

Behandlung

Das zugrunde liegende Problem bei der Entscheidung, ob eine Operation oder eine konservative Behandlung vorzuziehen ist, dass es keine verlässlichen Parameter, die für die Prognose der zervikalen Myelopathie relevant sind (11). Obwohl die einzige randomisierte Vergleichsstudie (Evidenzgrad II) bestätigt, dass zervikalen Myelopathie deutlich verbessert, vor allem kurz nach der Operation dieser Vorteil verschwand anschließend. Es gab keine Unterschiede zwischen den Gruppen im Hinblick auf andere Parameter (12). Eine Kohortenstudie (Evidenzgrad III) konnte keinen Unterschied zwischen der Operation und eine konservative Behandlung (13) zu finden. So gibt es nicht genug, um prospektive, randomisierte Studien, die eindeutige Beweis für die Vor- oder Nachteile der Chirurgie bieten. Tabelle 3 gibt einen Überblick über die möglichen Therapien.

Therapeutische Möglichkeiten für zervikalen Myelopathie

Als milde zervikalen Myelopathie schnell zu anhaltender Verschlechterung führen kann, wird eine Operation in diesen Fällen begünstigt. Es ist jedoch auch akzeptabel, eine konservative Behandlung mit engmaschige klinische Überwachung auf ältere Patienten mit leichter Myelopathie, einen relativ weiten Spinalkanal und normalen sensorisch evozierte Potentiale (13. 14).

Die Ergebnisse der jüngsten Studien zeigen, dass die verschiedenen chirurgischen Verfahren geeignet sind, das Fortschreiten der Myelopathie zu verhindern und die neurologischen Defizite in einer großen Anzahl von Patienten zu verbessern. Es kann erwartet werden, dass die Symptome bis zu 90% der Patienten verbessern wird (6). Die besten operativen Ergebnisse zu erwarten sind, wenn der Betrieb innerhalb von 6 bis 12 Monaten nach der ersten milden Symptomen und wenn die Querschnittsfläche des Wirbelkanals größer ist als 40 mm 2 (15 16) durchgeführt wird. Neurologische Erholung nach einer Operation innerhalb der ersten drei Monate am deutlichsten. Zervikale Myelopathie ist vor allem mit der Skala von der Japanischen Gesellschaft für Orthopädie, der JOA Skala reicht von 0 (maximal Impairment) bis 17 (normal) (box) (17) quantifiziert. Wada et al. berichten über eine beeindruckende postoperativen Verbesserung der JOA von 7,9 präoperativ auf 13,9 auf fünf Jahre postoperativ. Diese Autoren aufgezeichnet Verschlechterung in 4% der operierten Patienten (18). Ähnliche Ergebnisse wurden von anderen Autoren (19) berichtet. Auf der anderen Seite müssen schlechte Ergebnisse bei Patienten mit fortgeschrittenem Myelopathie erwarten. Es ist jedoch zu betonen, dass die zur Verfügung stehenden Daten wurden in offenen Beobachtungsstudien und mit kleinen Gruppen von Patienten gesammelt. Darüber hinaus haben andere Autoren nicht gelungen, diese ermutigenden Ergebnisse (11) zu bestätigen.

Box

Die Schwere der Myelopathie zervikalen auf der Grundlage der Klassifizierung der Japanischen Gesellschaft für Orthopädie (JOA Skala), angepasst an europäische Verhältnisse (17)

Geändert von: Fukui et al. Pathomechanismus, Pathogenese und Ergebnisse der Behandlung in zervikalen spondylotischen durch dynamische Spinalkanalstenose verursacht Myelopathie. Spine 1990; 15: 1149, mit freundlicher Genehmigung von Lippincott, Williams &# X00026; Wilkins.

Es sollte betont werden, dass das Risiko, an irreversiblen Schädigung des Rückenmarks aus einem trivialen Unfall erhöht wird, vor allem für Patienten mit zervikaler Spinalkanalstenose und Klippel-Feil-Syndrom (20).

Chirurgische Techniken

Das Ziel der Chirurgie ist die Dekompression des Rückenmarks und die Neutralisation der Instabilität. Um diese Dekompression zu erreichen, wird der Raum Läsionen skizziert in Abbildung 1 zu besetzen müssen entfernt werden. Dies kann entweder durch Entfernen des ventral Ligamentum flava oder hypertrophe Facetten durch Resektion des Wirbelscheibe Vorsprung und Entfernung der Spondylophyten oder dorsal erreicht werden. Instabilitäten oder spondylolisthesis erfordert Maßnahmen zu stabilisieren, möglicherweise einschließlich der Osteosynthese. Aus diesem Grund muss die Pathophysiologie berücksichtigt werden, wenn die geeignete chirurgische Verfahren auswählen. Die Entscheidung, ob die Dekomprimierung von dorsal oder ventral hängt von vielen Faktoren ab: die Anzahl der betroffenen Segmente, die neutrale Position der Halswirbelsäule, die Schwere der begleitenden Nackenschmerzen, und der Chirurg&# X02019; s das Vertrauen der verschiedenen Techniken im Umgang mit (21). Es gibt Studien, Vergleich ventralen Korporektomie und dorsalen Laminoplastie. Die langfristige Ergebnisse mit den beiden Techniken waren prinzipiell gleichwertig, obwohl die anfängliche Morbidität höher war mit dem ventralen Verfahren und Laminoplastie gab mehr Nackenschmerzen (18). Tabelle 4 gibt einen Überblick über die Kriterien für eine bestimmte chirurgische Prozedur ausgewählt wird.

Auswahlkriterien für ein bestimmtes chirurgisches Verfahren

ventrale Verfahren &# X02013; Ein ventralen Verfahren wird in der Regel empfohlen, wenn die Pathologie mono- oder bisegmentale ist, mit einer vorherrschenden ventralen Raum Läsion von Osteophyten oder Bandscheibengewebe. Durch das Löschen der Festplatte über einen anterolateralen Zugang gelangt der Chirurg den Spinalkanal oder lateral der Neuroforamina durch den Zwischenwirbelraum. In Abhängigkeit von der Pathologie können weiche Scheibe prolapses entfernt oder knöcherne Osteophyten durch Hochgeschwindigkeitsfräsen abgetragen werden kann. Autologem Knochen aus dem Beckenkamm wurden traditionell als Strebe in den Zwischenwirbelraum eingesetzt, haben aber nun durch Titan oder Kunststoffkäfigen weitgehend ersetzt worden (22).

Nachteilig an der ventralen Verfahren ist, dass weite Strecken der ventralen Osteophyten kann entfernt werden, obwohl der Spinalkanal sehr schmal ist, und dies kann zu intraoperative Schädigung des Rückenmarks führen. Eine andere Möglichkeit ist in diesen Fällen Korporektomie durch Verschmelzen gefolgt zu verwenden. der mittlere Abschnitt eines Wirbelkörpers von der gleichen Breite wie der Spinalkanal wird zusätzlich zu den angrenzenden Bandscheiben und dann ersetzt durch die Implantation eines Knochentransplantat oder einem Käfig in diesem Verfahren entfernt.

Ein weiterer Nachteil ist, dass das Risiko von Fusionsversagens mit der Anzahl der Segmente erhöht werden, auch wenn Plattenosteosynthese verwendet wird. Auch hier ist die Fusionsrate kann mit Korporektomie erhöht werden. Der akzeptierte Vorteil der ventralen Verfahrens ist, dass Kyphose reduziert oder sogar vollständig korrigiert (zumindest für einige Patienten), die alleine kaum möglich, mit einem dorsal Verfahren.

Bei Patienten, bei denen mindestens drei Segmente mit zusätzlichen kyphotischen Biegung müssen behandelt werden, kombiniert dorsalen und ventralen Verfahren verwendet werden. Dies führt zu einer relativ hohen Schmelzrate leider mit erhöhter Morbidität in Verbindung, da der Betrieb weitergehende (23) ist.

In jüngerer Zeit wurden monosegmentale Pathologien wurden mit Bandscheibenprothesen behandelt, das mögliche Problem der später benachbarten Segments Instabilität oder Degeneration zu umgehen. Es muss gesagt werden, dass der postulierte Vorteil dieses Verfahrens, vor allem der Vorteil der benachbarten Ebene Vermeidung der Erkrankung, war noch nie nachgewiesen worden. Darüber hinaus gibt es Unsicherheit über die Indikation für zervikale Scheibenprothesen. Obwohl Instabilität, werden als Gegen akzeptiert kyphotischen Deformitäten und eine ausgeprägte segmentale Degeneration, sind die eigentlichen Indikationen noch umstritten. Einige Autoren favorisieren eine eingeschränkte Indikation, wie sie denken, dass eine Prothese alle dynamischen Faktoren zu neutralisieren, wird fehlschlagen (24). Andere Autoren propagieren Prothesenimplantation auch bei zervikaler Myelopathie und osteophytäre Spinalstenose (25).

Dorsal Verfahren

Dorsal Verfahren &# X02013; Ziel aller dorsalen Verfahren ist eine indirekte Dekompression des Rückenmarks. Nach einer solchen Operation wird das Rückenmark nach dorsal versetzt, so dass ventral Raum Läsionen besetzen kann indirekt behandelt werden. Es muss jedoch darauf geachtet werden, dass die dorsale Freisetzung über eine lange Strecke ist, da ansonsten dieser Effekt nicht auftritt. Die Verwendung eines dorsalen Verfahren geht daher davon aus, dass es keine feste kyphotischen Fehlstellung ist, da dies nicht oder nur unzureichend vom Rücken her behandelt werden, da das Rückenmark nicht richtig vom Rücken her bewegen kann. Reines Laminektomien ohne zusätzliche Stabilisierung sind jetzt sehr kritisch betrachtet, da das Risiko relativ hoch der postoperativen kyphotischen Fehlstellung ist, sogenannte Schwanenhals-Deformität. Diese Komplikation kann wirksam durch eine zusätzliche Stabilisierung mit internen Instrumentierung verhindert werden.

Sogenannte Laminoplastie wird oft in Ostasien verwendet wird. In diesem Verfahren werden die Wirbelbögen nicht reseziert, aber gespalten und auseinandergedrückt. Dies erweitert den Wirbelkanal und die einzelnen Bewegungssegmente zurückgehalten werden. Obwohl dies das Risiko von kyphotischen Fehlstellung reduziert, führt dieses Verfahren zu einer deutlich erhöhten Raten von Nackenschmerzen. Darüber hinaus, obwohl die Wirbelbewegung Segmente erhalten werden, wird die Beweglichkeit der Halswirbelsäule in der Regel beschränkt.

Anerkennungen

Übersetzt aus dem deutschen Original von Rodney A. Yeates, M. A. Ph.D.

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