Chronische Rückenschmerzen Bewertung …

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Chronische Rückenschmerzen: Evaluation and Management

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Chronische Rückenschmerzen ist ein häufiges Problem in der Grundversorgung. Eine Anamnese und körperliche Untersuchung sollten die Patienten in eine von mehreren Kategorien vergeben: (1) unspezifische Rückenschmerzen; (2) Rückenschmerzen im Zusammenhang mit Radikulopathie oder Spinalstenose; (3) zurück von einer nonspinal Quelle bezeichnet Schmerz; oder (4) Rückenschmerzen mit einer anderen spezifischen Rücken Ursache verbunden. Für Patienten, die Rückenschmerzen mit Radikulopathie, spinale Stenose oder einer anderen spezifischen Rücken Ursache, Magnetresonanztomographie oder Computertomographie, die Diagnose und Führungsmanagement kann etablieren zugeordnet. Weil Beweise für bessere Ergebnisse fehlt, sollte Lendenwirbelsäule Radiographie für mindestens ein bis zwei Monate bei Patienten mit nicht-spezifische Schmerzen verzögert werden. Acetaminophen und nichtsteroidale entzündungshemmende Medikamente sind First-Line-Medikamente für chronische Rückenschmerzen. Tramadol, Opioide und andere unterstützende Medikamente können einige Patienten zugute kommen, die nicht-steroidale entzündungshemmende Medikamente reagieren nicht auf. Akupunktur, Bewegungstherapie, multidisziplinäre Rehabilitationsprogramme, Massage, Verhaltenstherapie und Manipulation der Wirbelsäule sind wirksam in bestimmten klinischen Situationen. Patienten mit radikulären Symptome können von epidurale Steroid-Injektionen profitieren, aber Studien haben gemischte Ergebnisse. Die meisten Patienten mit chronischen Rückenschmerzen werden nicht von der Operation profitieren. Eine chirurgische Auswertung kann für ausgewählte Patienten mit funktioneller Behinderung oder refraktären Schmerzen trotz mehrerer nicht-chirurgischen Behandlungen in Betracht gezogen werden.

Die meisten Hausärzte können erwarten, dass mindestens ein Patient mit Rückenschmerzen pro Woche zu sehen. Akute Episoden von Rückenschmerzen sind in der Regel selbstlimitierend. Patienten mit persistierendem oder fluktuierenden Schmerzen, die länger als drei Monate dauert als mit chronischen Rückenschmerzen definiert. Patienten mit chronischen Rückenschmerzen sind eher ein Hausarzt (65,0 Prozent) für ihre Schmerzen im Vergleich mit Orthopäden (55,9 Prozent), Physiotherapeuten (50,5 Prozent) und Chiropraktoren (46,7 Prozent) .1 Die wirtschaftlichen Auswirkungen der chronischen sehen Rückenschmerzen ergibt sich aus längeren Funktionsverlust, Verlust der Arbeitsproduktivität führt, Behandlungskosten und Behinderung Zahlungen. Schätzungen dieser Kosten reichen von $ 12.2 bis $ 90600000000 annually.1

Auswertung

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Die anfängliche Bewertung, einschließlich einer Anamnese und körperliche Untersuchung, von Patienten mit chronischen Rückenschmerzen sollten versuchen, Patienten zu platzieren in eine der folgenden Kategorien: (1) nicht spezifischen Rückenschmerzen; (2) Rückenschmerzen im Zusammenhang mit Radikulopathie oder Spinalstenose; (3) zurück von einer nonspinal Quelle bezeichnet Schmerz; oder (4) Rückenschmerzen mit einer anderen spezifischen spinal Ursache 2 (Tabelle 1 3) verbunden ist. Für Patienten, die Rückenschmerzen mit Radikulopathie, spinale Stenose oder einer anderen spezifischen Rücken Ursache, Magnetresonanztomographie (MRT) oder Computertomographie (CT) kann die Diagnose stellen und Führungsmanagement zugeordnet.

Differentialdiagnose der chronischen Rückenschmerzen

Die Krankengeschichte sollte Fragen über Osteoporose, Osteoarthritis und Krebs, und eine Überprüfung aller vorherige Bildgebung Studien umfassen. Überprüfung der Systeme auf unerklärliche Fieber, Gewichtsverlust, Morgensteifigkeit, gynäkologische Symptome und Harn- und Magen-Darm-Probleme zu konzentrieren.

Die körperliche Untersuchung sollte das gerade Bein heben und eine konzentrierte neuromuskuläre Untersuchung umfassen. Ein positiver Straight Leg Raise-Test (Schmerzen im Zusammenhang mit dem Bein voll am Knie gestreckt und gebeugt an der Hüfte zwischen 30 und 70 Grad) können lumbalen Diskushernie vorschlagen, mit ipsilateralen Schmerz (bei Ausschluss Diskushernie wenn sie negativ ist also besser) empfindlicher zu sein und kontralateralen Schmerz sein spezifischer (dh besser regieren in Herniation wenn positiv) 0,4 Testing tiefe Sehnenreflexe, Kraft und Gefühl kann helfen, festzustellen, welche Nervenwurzeln beteiligt sind.

Laborbewertung, einschließlich Blutsenkungsgeschwindigkeit, Blutbild, und C-reaktives Protein-Ebene, sollte in Betracht gezogen werden, wenn rote Fahnen, die Möglichkeit einer schweren Grundzustand anzeigt vorhanden sind (Tabelle 2 5. 6). Urinalysis kann nützlich sein, wenn Harnwegsinfekte im Verdacht stehen, und alkalische Phosphatase und Kalziumspiegel helfen, die Bedingungen, wie Paget-Knochenkrankheit zu identifizieren, die den Knochenstoffwechsel beeinflussen; jedoch sind diese Tests nicht mit chronischen Rückenschmerzen bei allen Patienten erforderlich.

Red Flags, die schwerwiegendsten Ursachen von chronischen Rückenschmerzen und Bewertungsstrategien

Hinweis. Rote Fahnen zeigen die Möglichkeit einer schweren Grunderkrankung.

1 = first-line-Auswertung in den meisten Situationen; 2 = Follow-up-Bewertung; CBC = vollständiges Blutbild; CRP = C-reaktives Protein; E = emergent Auswertung erforderlich ist; ESR = Blutsenkungsgeschwindigkeit; MRT = Magnetresonanztomographie.

*&# X2014; Prostata-spezifisches Antigen-Tests können bei Männern angegeben werden, bei denen Krebs vermutet wird.

Angepasst von Kinkade S. Bewertung und Behandlung von akuten Rückenschmerzen. Am Fam Physician. 2007; 75 (8): 1184, mit zusätzlichen Informationen aus Referenz 6.

Red Flags, die schwerwiegendsten Ursachen von chronischen Rückenschmerzen und Bewertungsstrategien

Hinweis. Rote Fahnen zeigen die Möglichkeit einer schweren Grunderkrankung.

1 = first-line-Auswertung in den meisten Situationen; 2 = Follow-up-Bewertung; CBC = vollständiges Blutbild; CRP = C-reaktives Protein; E = emergent Auswertung erforderlich ist; ESR = Blutsenkungsgeschwindigkeit; MRT = Magnetresonanztomographie.

*&# X2014; Prostata-spezifisches Antigen-Tests können bei Männern angegeben werden, bei denen Krebs vermutet wird.

Angepasst von Kinkade S. Bewertung und Behandlung von akuten Rückenschmerzen. Am Fam Physician. 2007; 75 (8): 1184, mit zusätzlichen Informationen aus Referenz 6.

Imaging hat eine begrenzte Nutzen, da die meisten Patienten mit chronischen Rückenschmerzen haben unspezifische Befunde auf Imaging-Studien, 7 und asymptomatischen Patienten haben häufig abnormal findings.6 Initial-Bildgebung mit MRT, die die bevorzugte Studie ist, oder CT ist nur für Patienten mit roten Fahnen empfohlen für schwere oder schnell fortschreitende Erkrankung (Tabelle 2 5. 6) oder radikuläre Symptome, die lösen sich nicht spontan nach sechs Wochen. Da Beweise für bessere Ergebnisse fehlt, Bildgebung, wie Lendenwirbelsäule Radiographie, sollten ohne roten Fahnen für schwere disease.6 mit unspezifischen Schmerzen mindestens ein bis zwei Monate bei Patienten verzögert werden

Psychosoziale Probleme spielen eine wichtige Rolle bei der Behandlung von Patienten mit chronischen Rückenschmerzen führen. Eine Studie fand heraus, dass Patienten mit chronischen Rückenschmerzen, die eine reduzierte Lebensgefühl Kontrolle haben, gestört Stimmung, negative Selbstwirksamkeit, hohe Angst Ebenen und psychischen Störungen, und die in Katastrophisieren engagieren neigen nicht gut auf Behandlungen reagieren wie epidurale Steroid injections.8 &# X201C; Gelbe Flaggen&# X201D; sind psychosoziale Risikofaktoren für disability9 langfristige (Tabelle 3 9 &# X2013; 11). Bewertung der psychosozialen Problemen und &# X201C; gelbe Flaggen&# X201D; sind nützlich, Patienten mit einer schlechten prognosis.8 bei der Identifizierung. 9

psychosozial &# X201C; Gelbe Flaggen&# X201D; Die Vorhersage langfristige Behinderung bei Patienten mit chronischen Rückenschmerzen

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ALLGEMEINE GRUNDSÄTZE

Die Ziele von chronischen Rückenschmerzen Behandlung oft im Laufe der Zeit ändern, von der anfänglichen Absicht Verschiebung zur Verbesserung der Schmerz und Funktion zu heilen. Die Patienten haben oft unrealistische Erwartungen an eine vollständige Schmerzlinderung und vollständige Rückkehr zu ihren früheren Aktivitätsniveau. Oft gibt es eine große Lücke zwischen einer gewünschten Menge an Schmerzreduktion des Patienten und der Mindestanteil der Verbesserung, die sie auf eine Behandlung worthwhile.12 Dokumentieren Ziele und Erwartungen und Neubetrachtung Nachuntersuchungen kann hilfreich sein würde.

Die Patienten sollten Informationen über wirksame Selbstversorgungsmöglichkeiten erhalten und sollten aktiv bleiben beraten werden (weil die Muskeln, die schließlich nicht überempfindlich auf Schmerz geworden bewegen kann) .13 die Reaktion auf die Therapie Beurteilung auf Verbesserungen in Schmerz, Stimmung und Funktion konzentrieren.

Die Behandlung sollte mit maximal empfohlenen Dosis von nicht-steroidalen Antirheumatika (NSAR) und Paracetamol, gefolgt von adjuvante Medikamente beginnen. Nonpharmacologic Therapien sind wirksam in bestimmten klinischen Situationen und kann jederzeit an das Behandlungsprogramm hinzugefügt werden. Für Personen mit schweren funktionellen Störungen, radikuläre Symptome, oder refraktären Schmerz, Überweisung zur epidurale Steroid-Injektion oder chirurgische Auswertung kann sinnvoll (Abbildung 1 2) sein.

Die Behandlung von chronischen Rückenschmerzen

Behandlungsalgorithmus für Patienten mit chronischen Rückenschmerzen.

Adaptiert mit Erlaubnis von Chou R, Qaseem A, Schnee V et al. für die klinische Wirksamkeit Beurteilung Subcommittee des American College of Physicians, American Pain Society Low Back Pain Richtlinien-Panel. Diagnose und Behandlung von Rückenschmerzen: eine gemeinsame klinische Praxis Leitlinie der American College of Physicians und der American Pain Society [veröffentlichte Korrektur erscheint in Ann Intern Med. 2008; 148 (3): 247&# X2013; 248]. Ann Intern Med. 2007; 147 (7): 482.

Die Behandlung von chronischen Rückenschmerzen

Behandlungsalgorithmus für Patienten mit chronischen Rückenschmerzen.

Adaptiert mit Erlaubnis von Chou R, Qaseem A, Schnee V et al. für die klinische Wirksamkeit Beurteilung Subcommittee des American College of Physicians, American Pain Society Low Back Pain Richtlinien-Panel. Diagnose und Behandlung von Rückenschmerzen: eine gemeinsame klinische Praxis Leitlinie der American College of Physicians und der American Pain Society [veröffentlichte Korrektur erscheint in Ann Intern Med. 2008; 148 (3): 247&# X2013; 248]. Ann Intern Med. 2007; 147 (7): 482.

Pharmakologische Behandlung OPTIONS

Acetaminophen ist First-Line-Therapie wegen seiner hohen Sicherheitsprofil. NSAIDs bieten ähnliche Analgesie, haben aber erhebliche Magen-Darm-und renovaskulären negativen effects.2. 14 Es gibt verschiedene Klassen von NSAIDs, und wenn eine Klasse ausfällt, Medikamente aus anderen Klassen können sie ganz ausprobiert werden, bevor sie abgebrochen (Tabelle 4). Tramadol (Ultram), Opioide und andere unterstützende Medikamente können einige Patienten zugute kommen, die zu NSAIDs nicht reagieren.

Klassen von Nicht-steroidale entzündungshemmende Medikamente für chronische Schmerzen im unteren Rücken

*&# X2014; Geschätzte Kosten für den Apotheker nach durchschnittlichen Großhandelspreise (gerundet auf den nächsten Dollar) in Red Book. Montvale, N. J. Medical Economics Daten; 2008 Kosten für den Patienten wird höher sein, je nach Rezept Füllung Gebühr. Die Kosten werden auf Standarddosierung, sofern nicht anders angegeben. Einige dieser Medikamente sind verfügbar unter erheblichen Einsparungen durch lokale und nationale Apotheke Rabatt-Programme.

Klassen von Nicht-steroidale entzündungshemmende Medikamente für chronische Schmerzen im unteren Rücken

*&# X2014; Geschätzte Kosten für den Apotheker nach durchschnittlichen Großhandelspreise (gerundet auf den nächsten Dollar) in Red Book. Montvale, N. J. Medical Economics Daten; 2008 Kosten für den Patienten wird höher sein, je nach Rezept Füllung Gebühr. Die Kosten werden auf Standarddosierung, sofern nicht anders angegeben. Einige dieser Medikamente sind verfügbar unter erheblichen Einsparungen durch lokale und nationale Apotheke Rabatt-Programme.

Tramadol ist ein Analgetikum, das schwache Opioid-und Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahme-Hemmer (SNRI) Aktivität aufweist. Studien zeigen, kurzfristige Verbesserungen in Schmerz und Funktion, sondern langfristige Daten sind lacking.15. 16 Wegen seiner Opioid-Aktivität, Tramadol sollte in der Regel nicht verwendet werden bei Patienten von Suchtabhängigkeit erholt. Nebenwirkungen sind Schläfrigkeit, Verstopfung und Übelkeit.

Alle Muskelrelaxantien bieten ähnliche kurzfristige Verbesserungen in Schmerz und Funktion, aber es gibt keine Beweise für ihre langfristigen Einsatz bei chronischen Schmerzen im unteren Rücken zu unterstützen. Sedation ist eine häufige Nebenwirkung, und chronische Anwendung von Benzodiazepinen und carisoprodol (Soma) birgt das Risiko von dependency.17

A 2006 Cochrane-18 festgestellt, dass einige pflanzliche Medikamente in kurzfristigen randomisierten Studien wirksam erscheinen, aber langfristige Sicherheit Daten fehlen. Harpagophytum procumbens (Teufelskralle) in einer Dosierung von 50 mg täglich, Salix alba (weiße Weidenrinde, eine Quelle von Salicylsäure) in einer Dosierung von 240 mg täglich, und Capsicum frutescens (Cayenne) Putz aufgetragen täglich topisch besser zu sein scheinen als Placebo chronischen Rückenschmerzen zu reduzieren. Begrenzte Studien haben gezeigt, dass der Teufelskralle und weiße Weidenrinde erscheinen so effektiv wie NSAIDs.18 zu sein

Kurzwirksame (immediate-release) und lang wirkendes (mit verzögerter Freisetzung) Opioid-Analgetika sind manchmal für chronische Schmerzen im unteren Rücken verwendet. Es gab nur wenige qualitativ hochwertige Studien, die die Wirksamkeit und die möglichen Risiken dieser Medikamente in chronischen Rücken pain.19 zu beurteilen

Unter Opioiden zur Entwicklung von Toleranz führen kann, Hyperalgesie (erhöhte Schmerzreaktion auf schädliche Reize) und Allodynie (verstärkte Schmerzreaktion zu unschädlichen Stimuli) .20 Die Kombination von Toleranz und Hyperalgesie kann Opioid Wirksamkeit im Laufe der Zeit verringern. Eine der Herausforderungen von chronischen Rückenschmerzen Behandlung differenziert zwischen Toleranz, Opioid-induzierte Hyperalgesie und Fortschreiten der Krankheit. Hyperalgesie beinhaltet Schmerzen zu erhöhen trotz zunehmender Opioidbehandlung, Schmerzen, die mehr diffuse und über die Verteilung der bereits existierenden Schmerz wird, und eine scheinbare Veränderung der Schmerzschwelle oder tolerability.20 In dieser Situation sollte die Dosierung von Opioiden verringert werden, oder sollten die Patienten sein das Medikament ganz entwöhnt.

Selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer, SNRI und Antiepileptika haben gezeigt, zu helfen, Patienten mit chronischen Rückenschmerzen nicht. Trizyklische Antidepressiva, bieten jedoch einige Vorteile und kann eine sinnvolle Ergänzung sein therapy.21 Gabapentin (Neurontin) zu Analgetikum kurzfristige Linderung bei Patienten mit radiculopathy.2 kann vorsehen,

Nonpharmacologic BEHANDLUNG OPTIONS

Die Patienten verwenden häufig nonpharmacologic Behandlungsmöglichkeiten, mit oder ohne einen Arzt zu konsultieren. Fünfundvierzig Prozent der Patienten mit Schmerzen im unteren Rücken sehen einen Chiropraktiker, 24 Prozent nutzen Massage, 11 Prozent erhalten Akupunktur, und 7 Prozent Versuch meditation.22

Akupunktur bietet kurzfristige Linderung von chronischen Rückenschmerzen, verbessert die Funktion und arbeitet als Ergänzung zu anderen therapeutischen Optionen. Es hat sich nicht als andere treatments.23 wirksamer zu sein gezeigt. 24 Einundfünfzig bis 64 Prozent der Patienten, die bereit sind, Akupunktur zu versuchen, wenn durch ihre physician.22 empfohlen

Bewegungstherapie, wobei der Schwerpunkt auf die Stärkung und Stabilisierung der Kernmuskelgruppen des Bauch und Rücken, erscheint kleine Verbesserungen in Schmerzen zu erzeugen, und bei Patienten mit chronischen Rückenschmerzen funktioniert. Aber nur wenige Studien (das heißt sechs der 43 Studien in einem Cochrane-Review enthalten) konnten klinisch wichtige und statistisch signifikanten Unterschiede zwischen Interventions- und Kontroll groups.25 zu demonstrieren. 26

Verhaltenstherapie ist genauso wirksam wie Bewegungstherapie für die kurzfristige Linderung von chronischen Schmerzen im unteren Rücken. Konsistente Belege für kognitive Verhaltenstherapie und progressive Entspannung für kurzfristige Verbesserung, während Biofeedback-Techniken gemischten Ergebnissen geführt haben. Verhaltenstherapie mit anderen Modalitäten Kombination nicht über einen Zusatzstoff effect.2

Multidisziplinäre Rehabilitationsprogramme, die einen Arzt und mindestens einem zusätzlichen Eingriff (psychologische, soziale oder berufliche) lindern subjektive Behinderung sind, Schmerzen zu lindern, kehren Personen 5 Wochen früher zu arbeiten, und nach der Rückkehr zur Arbeit, reduzieren die Menge der kranken Zeit in der ersten Jahr um sieben Tage. Vorteile bestehen für bis zu fünf years.27. 28

Akupunktur-Massage und Druckpunktmassage sind mild hilfreich bei chronischen Rückenschmerzen zu reduzieren, und die Vorteile dauern für bis zu einem Jahr. Massage erscheint dann am wirksamsten, wenn sie mit Bewegung kombiniert, Stretching und education.29

Spinale Manipulation bietet bescheiden kurz- und langfristige Linderung von Rückenschmerzen, verbessert das psychische Wohlbefinden und erhöht functioning.2. 30 Die Vorteile abgeleitet sind nicht abhängig von der Art der Ausbildung des Manipulators, weil Osteopathie und Chiropraktik Ergebnisse werden similar.31 erscheinen

Eine therapeutisch gerichtet Stil des Yoga (Viniyoga) kann eine gewisse Linderung von chronischen Rückenschmerzen sorgen. Sechs Wochen nach der Yoga verringert den Gebrauch von Medikamenten und zur Verfügung gestellt mehr Schmerzlinderung als Übung und Selbstpflege. Andere Formen des Yoga haben die Ergebnisse in kleinen Studien gemischt, und zu diesem Zeitpunkt gibt es nicht genügend Beweise them.32 zu empfehlen

Zurück Schulen, Low-Level-Laser-Therapie, Lordosenstütze, prolotherapy, kurzwellige Diathermie, Traktion, transkutane elektrische Nervenstimulation und Ultraschall haben negative oder widersprüchliche Aussagen von effectiveness.32 &# X2013; 35

EPIDURAL Steroid-Injektionen

Epidurale Steroid-Injektionen können Patienten mit radikulären Symptomen helfen. Studien haben widersprüchliche Ergebnisse, aber der Trend geht zu einer kleinen Verbesserung für bis zu drei Monate nach injection.36 Es gibt keine Hinweise auf die Verwendung von epidurale Injektion von Steroiden bei Patienten ohne Symptome radicular zu unterstützen, 37 und Injektionen sind weniger wirksam bei Patienten mit schwerer Spinalstenose und solche mit Stenosen mehr als drei Lendenwirbel levels.37 umfasst. 38

CHIRURGIE

Die meisten Patienten mit Rückenschmerzen werden nicht von der Operation profitieren. Wenn jedoch anatomische Anomalien im Einklang mit der Verteilung von Schmerzen identifiziert werden, kann die Operation bei Personen in Betracht gezogen werden, die erhebliche funktionelle Behinderung und bei Patienten mit unablässigen Schmerz erfahren haben, vor allem Schmerz die länger als 12 Monate trotz mehrerer nicht-chirurgischen Behandlungen. Ein guter Beweis unterstützt die Verwendung von Spondylodese zur Behandlung von Rückenschmerzen, verursacht durch Knochenbrüche, Infektionen, progressive Deformität oder Instabilität mit spondylolisthesis.7 Spinal Dekompression, Nervenwurzel Dekompression und Spondylodese haben für die Behandlung von degenerativen Erkrankungen der Wirbelsäule umfassend bewertet worden , vor allem mit kurzfristigen Ergebnissen, widersprüchliche Ergebnisse und fragwürdige Patienten benefit.39 Disk-Endoprothetik nachgebend (mit einem künstlichen einer der ursprünglichen Bandscheibe zu ersetzen) erscheint so effektiv wie lumbalen Fusion für kurzfristige Linderung von chronischen Rückenschmerzen zu sein, aber es gibt keine Hinweise auf eine langfristige Entlastung und Bedenken bestehen in Bezug auf die Haltbarkeit der künstlichen Platten. Intradiscal elektro Therapie ist eine Technik, die Wärme auf eine beschädigte Scheibe durch einen Katheter gilt, Kollagenkontraktion für die strukturelle Unterstützung verursacht und in der Nähe schmerzempfindenden Nerven zur Schmerzreduktion Abtragungs. Es hat sich bescheiden Schmerzlinderung gezeigt zu bieten, aber wenig funktionelle improvement.40

VERWEISUNG

Überweisung an einen Schmerz-Management-Spezialist ist geeignet für Patienten, die weiterhin schwere funktionelle Beeinträchtigung oder unablässigen Schmerzen, oder wenn Patienten oder Ärzte glauben, dass Fortschritte zum Stillstand gekommen ist oder eine zweite Meinung hören wollen. In Ermangelung von Beweisen der Beschilderung und den Zeitpunkt der Überweisung zu definieren, eine Entscheidung in das Ermessen des Arztes und patient.2 beziehen soll bleiben

Die Autoren

Allen R. LAST, MD, MPH, ist Programmdirektor an der Racine Family Medicine Residency-Programm an der Medical College of Wisconsin. Er erhielt seinen medizinischen Abschluss an der University of Wisconsin School of Medicine und Public Health, Madison, und absolvierte eine Aufenthalts- und eine Fakultät Entwicklung Stipendium an der University of Pittsburgh (Pa.) Medical Center St. Margaret Family Medicine Residency Program. Dr. Zuletzt erhielt einen Master of Public Health an der University of Pittsburgh Graduate School of Public Health.

KAREN HULBERT, MD, ist ein predoctoral Koordinator und Dozent an der Racine Family Medicine Residency-Programm an der Medical College of Wisconsin. Sie erhielt ihren medizinischen Abschluss an Rosalind Franklin University of Medicine and Science, Chicago (Ill.) Medical School und absolvierte eine Familie Medizin Residency in St. Paul (Minn.) Ramsey Medical Center.

Adresse Korrespondenz zu Allen R. Letzte, MD, MPH, Medical College of Wisconsin, 1320 Wisconsin Ave. Racine, WI 53403 (E-Mail: alast@mcw.edu). Nachdrucke sind von den Autoren nicht zur Verfügung.

Autor Offenlegung: nichts zu offenbaren.

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